DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA. CONTRATO EMPRESARIAL DE COBERTURA DE CUSTOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA (PLANO DE SAÚDE) CELEBRADO EM 19985, ANTERIOR, PORTANTO, À VIGÊNCIA DO CDC E À LEI 9.656/98. NECESSIDADE DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA PARA COLOCAÇÂO DE PRÓTESES, DIANTE DA CONSTATAÇÂO DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL. EXISTÊNCIA DE TRATO SUCESSIVO. INCIDÊNCIA DO CDC E NÃO DA LEI 9.656/98. BOA-FÉ OBJETIVA. PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE PACIENTE COM ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE PRÓTESES DA COBERTURA SECURITÁRIA. RESTITUIÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS OBRIGATÓRIA.
1. Contrato de plano de saúde anterior à Lei 9.656/98 não está submetidos as determinações desta Lei, salvo se forem pactuado entre as partes.
2. Os ditames do CDC aplicam-se aos contratos anteriores à sua vigência, em razão da existência de trato sucessivo.
3. É ilegal a exclusão de prótese da cobertura securitária, notadamente quando necessária para delicada intervenção cirúrgica, ao final realizada e também porque eventual cláusula desfavorável ao efetivo exercício de direito do consumidor deve ser interpretada restritivamente.
4. É dizer ainda: em razão de sua abusividade, é inválida a cláusula contratual, instituída unilateralmente pela operadora do plano de saúde, que exclui a cobertura de fornecimento de prótese, imprescindível à realização de cirurgia.
5. Não é razoável estabelecer que a própria fornecedora do serviço decida, segundo critérios exclusivamente seus, quando irá se obrigar ou não a fornecer prótese indispensável a sobrevivência do consumidor. 5.1 Tal disposição viola o princípio da boa-fé objetiva, inerente às relações jurídicas de consumo, uma vez que a seguradora, valendo-se da sua posição privilegiada, pode se negar a fornecer ou pagar pelas próteses ou órteses em estados emergenciais, levando, por consequência, a óbito o consumidor.
5.1 Logo, não é possível que a apelada, sob a égide das cláusulas contratuais transcritas, se furte ao pagamento das próteses essenciais à sobrevivência do apelante, frustrando expectativas legítimas do consumidor, pois tais disposições são nulas.
6. Precedente do e. STJ. 6.1 "- As disposições da Lei 9.656/98 só se aplicam aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como para os contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados para seu regime. A Lei 9.656/98 não retroage, entretanto, para atingir o contrato celebrado por segurados que, no exercício de sua liberdade de escolha, mantiveram seus planos antigos sem qualquer adaptação. - Embora o CDC não retroaja para alcançar efeitos presentes e futuros de contratos celebrados anteriormente a sua vigência, a legislação consumerista regula os efeitos presentes de contratos de trato sucessivo e que, por isso, foram renovados já no período de sua vigência. - Dada a natureza de trato sucessivo do contrato de seguro saúde, o CDC rege as renovações que se deram sob sua vigência, não havendo que se falar aí em retroação da lei nova. - A cláusula geral de boa-fé objetiva, implícita em nosso ordenamento antes da vigência do CDC e do CC/2002, mas explicitada a partir desses marcos legislativos, impõe deveres de conduta leal aos contratantes e funciona como um limite ao exercício abusivo de direitos. - O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Assim, se determinado procedimento cirúrgico está incluído na cobertura securitária, não é legítimo exigir que o segurado se submeta a ele, mas não instale as próteses necessárias para a plena recuperação de sua saúde. - É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de "stent", quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes. - Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Recurso especial a que se dá parcial provimento. (REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe 26/03/2008).
7. Recurso conhecido e provido.

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA. CONTRATO EMPRESARIAL DE COBERTURA DE CUSTOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA (PLANO DE SAÚDE) CELEBRADO EM 19985, ANTERIOR, PORTANTO, À VIGÊNCIA DO CDC E À LEI 9.656/98. NECESSIDADE DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA PARA COLOCAÇÂO DE PRÓTESES, DIANTE DA CONSTATAÇÂO DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL. EXISTÊNCIA DE TRATO SUCESSIVO. INCIDÊNCIA DO CDC E NÃO DA LEI 9.656/98. BOA-FÉ OBJETIVA. PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE PACIENTE COM ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE PRÓTESES DA COBERTURA SECURITÁRIA. RESTITUIÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS OBRIGATÓRIA.
1. Contrato de plano de saúde anterior à Lei 9.656/98 não está submetidos as determinações desta Lei, salvo se forem pactuado entre as partes.
2. Os ditames do CDC aplicam-se aos contratos anteriores à sua vigência, em razão da existência de trato sucessivo.
3. É ilegal a exclusão de prótese da cobertura securitária, notadamente quando necessária para delicada intervenção cirúrgica, ao final realizada e também porque eventual cláusula desfavorável ao efetivo exercício de direito do consumidor deve ser interpretada restritivamente.
4. É dizer ainda: em razão de sua abusividade, é inválida a cláusula contratual, instituída unilateralmente pela operadora do plano de saúde, que exclui a cobertura de fornecimento de prótese, imprescindível à realização de cirurgia.
5. Não é razoável estabelecer que a própria fornecedora do serviço decida, segundo critérios exclusivamente seus, quando irá se obrigar ou não a fornecer prótese indispensável a sobrevivência do consumidor. 5.1 Tal disposição viola o princípio da boa-fé objetiva, inerente às relações jurídicas de consumo, uma vez que a seguradora, valendo-se da sua posição privilegiada, pode se negar a fornecer ou pagar pelas próteses ou órteses em estados emergenciais, levando, por consequência, a óbito o consumidor.
5.1 Logo, não é possível que a apelada, sob a égide das cláusulas contratuais transcritas, se furte ao pagamento das próteses essenciais à sobrevivência do apelante, frustrando expectativas legítimas do consumidor, pois tais disposições são nulas.
6. Precedente do e. STJ. 6.1 "- As disposições da Lei 9.656/98 só se aplicam aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como para os contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados para seu regime. A Lei 9.656/98 não retroage, entretanto, para atingir o contrato celebrado por segurados que, no exercício de sua liberdade de escolha, mantiveram seus planos antigos sem qualquer adaptação. - Embora o CDC não retroaja para alcançar efeitos presentes e futuros de contratos celebrados anteriormente a sua vigência, a legislação consumerista regula os efeitos presentes de contratos de trato sucessivo e que, por isso, foram renovados já no período de sua vigência. - Dada a natureza de trato sucessivo do contrato de seguro saúde, o CDC rege as renovações que se deram sob sua vigência, não havendo que se falar aí em retroação da lei nova. - A cláusula geral de boa-fé objetiva, implícita em nosso ordenamento antes da vigência do CDC e do CC/2002, mas explicitada a partir desses marcos legislativos, impõe deveres de conduta leal aos contratantes e funciona como um limite ao exercício abusivo de direitos. - O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Assim, se determinado procedimento cirúrgico está incluído na cobertura securitária, não é legítimo exigir que o segurado se submeta a ele, mas não instale as próteses necessárias para a plena recuperação de sua saúde. - É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de "stent", quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes. - Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Recurso especial a que se dá parcial provimento. (REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe 26/03/2008).
7. Recurso conhecido e provido.

(Acórdão 534586, 20090110793162APC, Relator: JOÃO EGMONT, , Revisor: LUCIANO MOREIRA VASCONCELLOS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 14/9/2011, publicado no DJE: 20/9/2011. Pág.: 246)