PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO (ARTIGO 1.040, INCISO II, CPC). SÚMULA 608 DO STJ. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) POR 24 HORAS DIÁRIAS. NEGATIVA DE COBERTURA. INADEQUAÇÃO À PONTUAÇÃO ESTABELECIDA NO CONTRATO. PACIENTE IDOSA COM DEMÊNCIA GRAVE E OUTRAS PATOLOGIAS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR.

1.Rejulgamento de Apelação contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, consistente no fornecimento de tratamento domiciliar - Home Care, cumulada com pedido de danos morais e materiais, que julgou procedentes os pedidos da autora.

2.Não incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, nos temos da jurisprudência firmada no Superior Tribunal de Justiça (REsp. nº 1.285.483/PB, Relator Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, Julgado em 22/6/2016, DJe 16/8/2016) e da Súmula nº 608 daquela e. Corte.

3.O direito à saúde é bem indisponível que, entre outros, aparece como consequência imediata da consagração da dignidade da pessoa humana e como fundamento da República Federativa do Brasil - arts. 1º, I, e 6º, caput, da CF/88. Por sua vez, os arts. 196 e 197 da Constituição Federal preceituam como de relevância pública as ações e serviços de saúde.

4.Aoperadora de Plano de Saúde é obrigada a custear tratamento na modalidade Home Care quando há indicação desse tratamento pelo médico assistente, quando o paciente ou sua família concorda com o tratamento domiciliar e não ocorra uma afetação do equilíbrio contratual em prejuízo do plano de saúde. Precedente do c. STJ e do e. TJDFT.

5.A negativa de cobertura não foi devidamente motivada, a Operadora não carreou aos autos prova de que o atendimento à prescrição médica afetaria o equilíbrio contratual ou outro motivo que a impedisse de fornecer o tratamento requerido.

6.Arecusa na autorização do procedimento domiciliar, além de colocar em risco a saúde da autora, causou a ela e à sua filha grande angústia, sofrimento e sentimento de desamparo, agravando ainda mais o frágil estado físico e psíquico pessoal em que se encontrava, o que dá ensejo à indenização por dano moral. Cuida-se de dano moral in re ipsa, que inclusive dispensa a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade no caso concreto.

7.Da mesma forma, sendo indevida a recusa do fornecimento do atendimento Home Care, mostra-se cabível a condenação da Ré ao pagamento dos danos materiais decorrentes da negativa injustificada, devidamente comprovados e não impugnados pela ré.

8.Acompensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. Mantido o valor fixado na r. sentença, R$5.000,00.

9.Recurso conhecido e não provido no rejulgamento.

PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO (ARTIGO 1.040, INCISO II, CPC). SÚMULA 608 DO STJ. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) POR 24 HORAS DIÁRIAS. NEGATIVA DE COBERTURA. INADEQUAÇÃO À PONTUAÇÃO ESTABELECIDA NO CONTRATO. PACIENTE IDOSA COM DEMÊNCIA GRAVE E OUTRAS PATOLOGIAS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR.
1.Rejulgamento de Apelação contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, consistente no fornecimento de tratamento domiciliar - Home Care, cumulada com pedido de danos morais e materiais, que julgou procedentes os pedidos da autora.
2.Não incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, nos temos da jurisprudência firmada no Superior Tribunal de Justiça (REsp. nº 1.285.483/PB, Relator Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, Julgado em 22/6/2016, DJe 16/8/2016) e da Súmula nº 608 daquela e. Corte.
3.O direito à saúde é bem indisponível que, entre outros, aparece como consequência imediata da consagração da dignidade da pessoa humana e como fundamento da República Federativa do Brasil - arts. 1º, I, e 6º, caput, da CF/88. Por sua vez, os arts. 196 e 197 da Constituição Federal preceituam como de relevância pública as ações e serviços de saúde.
4.Aoperadora de Plano de Saúde é obrigada a custear tratamento na modalidade Home Care quando há indicação desse tratamento pelo médico assistente, quando o paciente ou sua família concorda com o tratamento domiciliar e não ocorra uma afetação do equilíbrio contratual em prejuízo do plano de saúde. Precedente do c. STJ e do e. TJDFT.
5.A negativa de cobertura não foi devidamente motivada, a Operadora não carreou aos autos prova de que o atendimento à prescrição médica afetaria o equilíbrio contratual ou outro motivo que a impedisse de fornecer o tratamento requerido.
6.Arecusa na autorização do procedimento domiciliar, além de colocar em risco a saúde da autora, causou a ela e à sua filha grande angústia, sofrimento e sentimento de desamparo, agravando ainda mais o frágil estado físico e psíquico pessoal em que se encontrava, o que dá ensejo à indenização por dano moral. Cuida-se de dano moral in re ipsa, que inclusive dispensa a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade no caso concreto.
7.Da mesma forma, sendo indevida a recusa do fornecimento do atendimento Home Care, mostra-se cabível a condenação da Ré ao pagamento dos danos materiais decorrentes da negativa injustificada, devidamente comprovados e não impugnados pela ré.
8.Acompensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. Mantido o valor fixado na r. sentença, R$5.000,00.
9.Recurso conhecido e não provido no rejulgamento.

(Acórdão 1165498, 20160410105695APC, Relator: CESAR LOYOLA, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/4/2019, publicado no DJE: 22/4/2019. Pág.: 274/276)