CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INCIDÊNCIA DO CDC. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE RADIOEMBOLIZAÇÃO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. REEMBOLSO.

1. Apelação interposta da r. sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou improcedente o pedido inicial consistente em obrigar a ré a custear o tratamento de radioembolização com esferas de Yttrium-90 no Hospital Albert Einsten em São Paulo, prescrito pelo médico responsável.

2. Incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor - Lei 8.078/90- aos contratos de seguro de saúde, ainda que o plano seja operado na modalidade autogestão. A Súmula 469 do STJ, ao consignar aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, não faz qualquer diferenciação entre espécies de gestão. O fato de ser na modalidade de autogestão não tem o condão de alterar a natureza jurídica e o objeto da relação havida entre as partes. Precedentes do e. TJDFT e do c. STJ.

3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.

4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.

6.Possível se verificar, por informação a todos acessível no site da ANVISA, que o medicamento Ítrio-90 tem aprovação e registro, e segundo consta do sítio eletrônico da referida agência, "está indicado no tratamento de neoplasia hepática para utilização como adjuvante à quimioterapia ou uma opção quando a quimioterapia não pode ser utilizada ou não é eficaz". Assim, o tratamento indicado ao autor não é experimental tampouco off label.

7.Ainda que assim não fosse, tem-se que o fornecimento de fármaco off label, aquele prescrito para uma determinada finalidade não descrita em bula ou manual registrado pela ANVISA, mas cuja eficácia é reconhecida pela comunidade médica, não é vedado pela Lei 9.656/98. O art. 10, VI, da Lei 9.656/98 não veda o fornecimento desses medicamentos, mas apenas possibilita que as operadoras insiram cláusulas de exclusão em seus contratos de adesão. Contudo, a restrição imposta pelo Plano de Saúde no caso concreto é abusiva e não deve prevalecer, pois coloca o beneficiário em extrema posição de desvantagem.

8.O art. 12, VI, da Lei 9.656/98, permite o reembolso de profissionais ou serviços de saúde, não integrantes de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, em casos de emergência e urgência, quando não for possível a utilização de profissionais contratados, referenciados e credenciados pela operadora de saúde.

8.Em situações como a dos autos, o fato de o medicamento não estar previsto em diretriz da ANS não constitui motivo suficiente para afastar a obrigação da ré, porquanto assinaladas a ausência de resposta com os tratamentos convencionais e a necessidade da terapia prescrita. Ademais, tendo o tratamento sido realizado por profissionais ou serviços de saúde não integrantes da rede credenciada da ré e sequer tendo a parte autora demonstrado que era o único Hospital a realizar tal tratamento, tem direito ao apenas ao reembolso das despesas nos termos do Regulamento do plano.

9.Apelação do autor parcialmente provida.

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INCIDÊNCIA DO CDC. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE RADIOEMBOLIZAÇÃO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. REEMBOLSO.
1. Apelação interposta da r. sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou improcedente o pedido inicial consistente em obrigar a ré a custear o tratamento de radioembolização com esferas de Yttrium-90 no Hospital Albert Einsten em São Paulo, prescrito pelo médico responsável.
2. Incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor - Lei 8.078/90- aos contratos de seguro de saúde, ainda que o plano seja operado na modalidade autogestão. A Súmula 469 do STJ, ao consignar aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, não faz qualquer diferenciação entre espécies de gestão. O fato de ser na modalidade de autogestão não tem o condão de alterar a natureza jurídica e o objeto da relação havida entre as partes. Precedentes do e. TJDFT e do c. STJ.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
6.Possível se verificar, por informação a todos acessível no site da ANVISA, que o medicamento Ítrio-90 tem aprovação e registro, e segundo consta do sítio eletrônico da referida agência, "está indicado no tratamento de neoplasia hepática para utilização como adjuvante à quimioterapia ou uma opção quando a quimioterapia não pode ser utilizada ou não é eficaz". Assim, o tratamento indicado ao autor não é experimental tampouco off label.
7.Ainda que assim não fosse, tem-se que o fornecimento de fármaco off label, aquele prescrito para uma determinada finalidade não descrita em bula ou manual registrado pela ANVISA, mas cuja eficácia é reconhecida pela comunidade médica, não é vedado pela Lei 9.656/98. O art. 10, VI, da Lei 9.656/98 não veda o fornecimento desses medicamentos, mas apenas possibilita que as operadoras insiram cláusulas de exclusão em seus contratos de adesão. Contudo, a restrição imposta pelo Plano de Saúde no caso concreto é abusiva e não deve prevalecer, pois coloca o beneficiário em extrema posição de desvantagem.
8.O art. 12, VI, da Lei 9.656/98, permite o reembolso de profissionais ou serviços de saúde, não integrantes de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, em casos de emergência e urgência, quando não for possível a utilização de profissionais contratados, referenciados e credenciados pela operadora de saúde.
8.Em situações como a dos autos, o fato de o medicamento não estar previsto em diretriz da ANS não constitui motivo suficiente para afastar a obrigação da ré, porquanto assinaladas a ausência de resposta com os tratamentos convencionais e a necessidade da terapia prescrita. Ademais, tendo o tratamento sido realizado por profissionais ou serviços de saúde não integrantes da rede credenciada da ré e sequer tendo a parte autora demonstrado que era o único Hospital a realizar tal tratamento, tem direito ao apenas ao reembolso das despesas nos termos do Regulamento do plano.
9.Apelação do autor parcialmente provida.

(Acórdão 1086346, 20160111221226APC, Relator: CESAR LOYOLA, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 4/4/2018, publicado no DJE: 6/4/2018. Pág.: 626/270)