APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RESSARCIMENTO POR DANOS MATERIAIS C/C DANOS MORAIS. PLANO DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE.TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.DEVER DE INDENIZAR. CABIMENTO. DANO MATERIAL. COMPROVAÇÃO. RESTITUIÇÃO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.REDUÇÃO DO QUANTUMINDENIZATÓRIO. NÃO CABIMENTO. JUROS DE MORA. TERMO A QUO.

1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei 8.078/1990não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão.Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes.

2. Mostra-se imperiosa a prestação de assistência médico-hospitalar pelo plano de saúde, independentemente de o tratamento prescrito não constar de cobertura pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - o qual, destaque-se, é meramente exemplificativo -, quando constatada a natureza emergencial do atendimento, nos termos do art. 35-C, da Lei n° 9.656/1998, sob pena de atentar contra o princípio da dignidade da pessoa (art. 1º, inciso III, da CF/1988).

3. Comprovada a efetiva perda patrimonial, que compreende os danos emergentes e os lucros cessantes, a teor dos arts. 402 e 403, do CC/2002, impõe-se o ressarcimento por danos materiais.

4. A recusa ou a demora injustificadas da operadora do plano de saúde em autorizar tratamento oncológico de urgência, quando há recomendação médica atestando risco de morte, agrava o sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita de tratamento, configurando, assim, dano moral passível de ser compensado.

5. O quantum indenizatório fixado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a capacidade econômica do apelante e a extensão e a gravidade do dano, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. De igual modo, não pode ser fonte de enriquecimento ilícito. Se esses parâmetros foram observados na hipótese vertente, descabida é a pretensão de redução do quantum indenizatório.

6. O termo a quo dos juros de mora, em caso de indenização por dano moral decorrente de recusa ilegal de cobertura de plano de saúde, é a data da citação da empresa ré seguradora. Precedentes.

7. Apelo não provido.

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RESSARCIMENTO POR DANOS MATERIAIS C/C DANOS MORAIS. PLANO DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE.TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.DEVER DE INDENIZAR. CABIMENTO. DANO MATERIAL. COMPROVAÇÃO. RESTITUIÇÃO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.REDUÇÃO DO QUANTUMINDENIZATÓRIO. NÃO CABIMENTO. JUROS DE MORA. TERMO A QUO.
1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei 8.078/1990não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão.Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes.
2. Mostra-se imperiosa a prestação de assistência médico-hospitalar pelo plano de saúde, independentemente de o tratamento prescrito não constar de cobertura pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - o qual, destaque-se, é meramente exemplificativo -, quando constatada a natureza emergencial do atendimento, nos termos do art. 35-C, da Lei n° 9.656/1998, sob pena de atentar contra o princípio da dignidade da pessoa (art. 1º, inciso III, da CF/1988).
3. Comprovada a efetiva perda patrimonial, que compreende os danos emergentes e os lucros cessantes, a teor dos arts. 402 e 403, do CC/2002, impõe-se o ressarcimento por danos materiais.
4. A recusa ou a demora injustificadas da operadora do plano de saúde em autorizar tratamento oncológico de urgência, quando há recomendação médica atestando risco de morte, agrava o sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita de tratamento, configurando, assim, dano moral passível de ser compensado.
5. O quantum indenizatório fixado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a capacidade econômica do apelante e a extensão e a gravidade do dano, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. De igual modo, não pode ser fonte de enriquecimento ilícito. Se esses parâmetros foram observados na hipótese vertente, descabida é a pretensão de redução do quantum indenizatório.
6. O termo a quo dos juros de mora, em caso de indenização por dano moral decorrente de recusa ilegal de cobertura de plano de saúde, é a data da citação da empresa ré seguradora. Precedentes.
7. Apelo não provido.

(Acórdão 1074516, 20151410044800APC, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 24/1/2018, publicado no DJE: 20/2/2018. Pág.: 293/303)