CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ALLCARE. AMIL. MODALIDADE COLETIVO POR ADESÃO. APLICAÇÃO DO CDC. REAJUSTES ANUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. CONSONÂNCIA COM A VARIAÇÃO OBSERVADA NOS CUSTOS ESPECÍFICOS DO RAMO NO PERÍODO. ÍNDICE VCMH/IESS. LIMITAÇÃO DOS PERCENTUAIS MÁXIMOS PELA ANS. INAPLICABILIDADE AOS PLANOS COLETIVOS. RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDOS. SENTENÇA REFORMADA.



1. Nos termos da súmula 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde.



2.Asistemática de contratação de prestação de serviços de assistência à saúde na modalidade coletiva por adesão não se dá diretamente com o fornecedor, senão por intermédio de pessoa jurídica (empresa, sindicato, associação) que, por sua vez, em função do vínculo com o grupo a ser segurado, contrata o plano de saúde, estipulando os parâmetros da avença, inclusive aqueles atinentes às questões financeiras

2.1.A lógica de precificação do serviço dessa modalidade é, portanto, distinta daquela operada nos planos individuais e familiares, sendo os reajustes anuais, incidentes quando do "aniversário do plano", livremente pactuada entre a entidade securitária e a pessoa jurídica estipulante, considerando fatores relevantes à sua realização como a inflação específica do ramo de atividade, e fatores como o número de vidas seguradas e o índice de sinistralidade do grupo segurado, sendo a ANS apenas comunicada dos índices de reajuste para fins de monitoramento do mercado.

2.2.Essa é a exegese da regra legal contida na legislação de regência, consoante se aduz do §2º do art. 35-E da Lei 9656/98, a qual dita que "nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS".



3. Tendo em vista a lógica da livre pactuação que rege os planos coletivos, não se demonstram abusivos os aumentos anuais do valor do prêmio mensal dos planos coletivos somente pelo fato de serem superiores ao patamar fixado pela ANS aos planos individuais. Ou seja, inexiste vinculação dos planos de saúde contratados na modalidade coletiva ao teto de reajuste divulgado pela ANS. Precedentes deste TJDFT.

3.1.Nos contratos coletivos de plano de saúde por adesão, os reajustes anuais não se submetem à aprovação prévia da Agência Nacional de Saúde Suplementar, devendo ser mantido quando não demonstrada abusividade capaz de colocar o consumidor em situação de desvantagem exagerada. (Acórdão n.852402, 20140710371472APC, Relator: ESDRAS NEVES, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 25/02/2015, Publicado no DJE: 10/03/2015. Pág.: 448)

3.2. Nos planos coletivos de saúde os índices de reajuste por variação de custos é definido com observância de cálculos atuariais, não estando sujeitos à aprovação nem vinculados aos parâmetros firmados pelo órgão regulador - Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS -, que deles deverá ser simplesmente participado, donde não há como sujeitar o contrato coletivo à regulação destinada ao contrato individual.(Acórdão n.857505, 20140110459448APC, Relator: TEÓFILO CAETANO, Data de Julgamento: 11/03/2015, Publicado no DJE: 06/04/2015. Pág.: 130)



4. Na espécie, não se vislumbra abusividade nos ajustes denunciados, posto que, do que se colhe das informações franqueadas nos autos, apenas visaram ajustar o equilíbrio atuarial decorrente da variação dos custos do grupo segurado em determinado período, permitindo a manutenção da cobertura para o conjunto de beneficiários do qual faz parte o autor.

4.1. O argumento de necessidade de equilíbrio econômico financeiro do contrato, vindicado pelas apelantes, é compatível com situação verificada no mercado de saúde suplementar naquele período, notadamente quando contrastado com o índice de Variação de Custo Médico-Hospitalar (VCMH/IESS), indicador de referência no monitoramento dos custos típicos do mercado de saúde suplementar ("inflação específica para o ramo").

4.2. Portanto, os reajustes perpetrados no caso concreto, em que pese a necessária avaliação sob o viés consumerista que marca a relação contratual dos planos de saúde à disposição no mercado, não destoaram de maneira desarrazoada da efetiva elevação dos custos mensurada no setor no período questionado, mormente quando considerado que ademais de tal índice, ainda se deve levar em consideração a sinistralidade do próprio grupo de risco do qual faz parte o segurado.



5.Assim, não evidenciou-se, in casu, qualquer abusividade ou excesso nos índices de reajuste perpetrados, os quais a) estão previstos no instrumento contratual, não estando sujeitos à limitação oriunda da ANS b) demonstram-se compatíveis com os objetivos que os justificam, quais sejam a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do momento em que celebrado o acordo e a continuidade do atendimento, e c) não se demonstraram aleatórios ou discricionários, mantendo razoável consonância com a efetiva variação de custos médico-hospitalares mensuradas objetivamente no país, segundo o índice VCMH/IESS, no período analisado.



6. Em função da inversão nos ônus sucumbenciais, bem assim da irrisória quantia declinada na exordial para definição do valor da causa, e no fito de remunerar digna e adequadamente o trabalho exitoso dos causídicos da parte vencedora, fixo a verba honorária, inclusive recursal, em R$ 1.000,00 (mil reais), em consonância com o art. 85, §§ 2º e 8ª do Código de Processo Civil.



7. Apelos CONHECIDOS, aos quais se DEU PROVIMENTO para reformar integralmente a r. sentença e julgar improcedentes o pedido autoral.

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ALLCARE. AMIL. MODALIDADE COLETIVO POR ADESÃO. APLICAÇÃO DO CDC. REAJUSTES ANUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. CONSONÂNCIA COM A VARIAÇÃO OBSERVADA NOS CUSTOS ESPECÍFICOS DO RAMO NO PERÍODO. ÍNDICE VCMH/IESS. LIMITAÇÃO DOS PERCENTUAIS MÁXIMOS PELA ANS. INAPLICABILIDADE AOS PLANOS COLETIVOS. RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDOS. SENTENÇA REFORMADA.

1. Nos termos da súmula 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde.

2.Asistemática de contratação de prestação de serviços de assistência à saúde na modalidade coletiva por adesão não se dá diretamente com o fornecedor, senão por intermédio de pessoa jurídica (empresa, sindicato, associação) que, por sua vez, em função do vínculo com o grupo a ser segurado, contrata o plano de saúde, estipulando os parâmetros da avença, inclusive aqueles atinentes às questões financeiras
2.1.A lógica de precificação do serviço dessa modalidade é, portanto, distinta daquela operada nos planos individuais e familiares, sendo os reajustes anuais, incidentes quando do "aniversário do plano", livremente pactuada entre a entidade securitária e a pessoa jurídica estipulante, considerando fatores relevantes à sua realização como a inflação específica do ramo de atividade, e fatores como o número de vidas seguradas e o índice de sinistralidade do grupo segurado, sendo a ANS apenas comunicada dos índices de reajuste para fins de monitoramento do mercado.
2.2.Essa é a exegese da regra legal contida na legislação de regência, consoante se aduz do §2º do art. 35-E da Lei 9656/98, a qual dita que "nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS".

3. Tendo em vista a lógica da livre pactuação que rege os planos coletivos, não se demonstram abusivos os aumentos anuais do valor do prêmio mensal dos planos coletivos somente pelo fato de serem superiores ao patamar fixado pela ANS aos planos individuais. Ou seja, inexiste vinculação dos planos de saúde contratados na modalidade coletiva ao teto de reajuste divulgado pela ANS. Precedentes deste TJDFT.
3.1.Nos contratos coletivos de plano de saúde por adesão, os reajustes anuais não se submetem à aprovação prévia da Agência Nacional de Saúde Suplementar, devendo ser mantido quando não demonstrada abusividade capaz de colocar o consumidor em situação de desvantagem exagerada. (Acórdão n.852402, 20140710371472APC, Relator: ESDRAS NEVES, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 25/02/2015, Publicado no DJE: 10/03/2015. Pág.: 448)
3.2. Nos planos coletivos de saúde os índices de reajuste por variação de custos é definido com observância de cálculos atuariais, não estando sujeitos à aprovação nem vinculados aos parâmetros firmados pelo órgão regulador - Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS -, que deles deverá ser simplesmente participado, donde não há como sujeitar o contrato coletivo à regulação destinada ao contrato individual.(Acórdão n.857505, 20140110459448APC, Relator: TEÓFILO CAETANO, Data de Julgamento: 11/03/2015, Publicado no DJE: 06/04/2015. Pág.: 130)

4. Na espécie, não se vislumbra abusividade nos ajustes denunciados, posto que, do que se colhe das informações franqueadas nos autos, apenas visaram ajustar o equilíbrio atuarial decorrente da variação dos custos do grupo segurado em determinado período, permitindo a manutenção da cobertura para o conjunto de beneficiários do qual faz parte o autor.
4.1. O argumento de necessidade de equilíbrio econômico financeiro do contrato, vindicado pelas apelantes, é compatível com situação verificada no mercado de saúde suplementar naquele período, notadamente quando contrastado com o índice de Variação de Custo Médico-Hospitalar (VCMH/IESS), indicador de referência no monitoramento dos custos típicos do mercado de saúde suplementar ("inflação específica para o ramo").
4.2. Portanto, os reajustes perpetrados no caso concreto, em que pese a necessária avaliação sob o viés consumerista que marca a relação contratual dos planos de saúde à disposição no mercado, não destoaram de maneira desarrazoada da efetiva elevação dos custos mensurada no setor no período questionado, mormente quando considerado que ademais de tal índice, ainda se deve levar em consideração a sinistralidade do próprio grupo de risco do qual faz parte o segurado.

5.Assim, não evidenciou-se, in casu, qualquer abusividade ou excesso nos índices de reajuste perpetrados, os quais a) estão previstos no instrumento contratual, não estando sujeitos à limitação oriunda da ANS b) demonstram-se compatíveis com os objetivos que os justificam, quais sejam a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do momento em que celebrado o acordo e a continuidade do atendimento, e c) não se demonstraram aleatórios ou discricionários, mantendo razoável consonância com a efetiva variação de custos médico-hospitalares mensuradas objetivamente no país, segundo o índice VCMH/IESS, no período analisado.

6. Em função da inversão nos ônus sucumbenciais, bem assim da irrisória quantia declinada na exordial para definição do valor da causa, e no fito de remunerar digna e adequadamente o trabalho exitoso dos causídicos da parte vencedora, fixo a verba honorária, inclusive recursal, em R$ 1.000,00 (mil reais), em consonância com o art. 85, §§ 2º e 8ª do Código de Processo Civil.

7. Apelos CONHECIDOS, aos quais se DEU PROVIMENTO para reformar integralmente a r. sentença e julgar improcedentes o pedido autoral.

(Acórdão 1058152, 20161610080267APC, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 8/11/2017, publicado no DJE: 14/11/2017. Pág.: 588/608)