APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. NEGATIVA INDEVIDA DE TRATAMENTO COM LUCENTIS. RETINOPATIA DIABÉTICA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO COMPROVAÇÃO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.

1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado nº 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, razão pela qual, apesar de lídimo o ato de definir quais enfermidades terão cobertura pelo plano, se revelam abusivas as cláusulas contratuais que estipulam o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.

3. A mera alegação quanto ao caráter experimental da substância a ser utilizada no procedimento requerido por segurado de plano de saúde não infirma o dever da operadora contratada de cobrir tratamento de saúde destinado à cura de doença acobertada pela apólice contratada.

4. A saúde é direito fundamental, inerente ao ser humano, decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, postulado fundamental erigido à cláusula pétrea pela Constituição. Decorrência disso é que em confrontos entre o bem da vida e questões econômico-financeiras de pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob o risco de dano irreparável e irreversível à vida humana.

5. A recusa da cobertura de tratamento por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor. Precedentes do STJ (AgRg no REsp 1298844/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 02/08/2012, DJe 13/08/2012).

6. O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter sancionatório e inibidor da conduta praticada.

7. Apelação conhecida e não provida.

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. NEGATIVA INDEVIDA DE TRATAMENTO COM LUCENTIS. RETINOPATIA DIABÉTICA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO COMPROVAÇÃO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.
1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado nº 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, razão pela qual, apesar de lídimo o ato de definir quais enfermidades terão cobertura pelo plano, se revelam abusivas as cláusulas contratuais que estipulam o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.
3. A mera alegação quanto ao caráter experimental da substância a ser utilizada no procedimento requerido por segurado de plano de saúde não infirma o dever da operadora contratada de cobrir tratamento de saúde destinado à cura de doença acobertada pela apólice contratada.
4. A saúde é direito fundamental, inerente ao ser humano, decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, postulado fundamental erigido à cláusula pétrea pela Constituição. Decorrência disso é que em confrontos entre o bem da vida e questões econômico-financeiras de pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob o risco de dano irreparável e irreversível à vida humana.
5. A recusa da cobertura de tratamento por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor. Precedentes do STJ (AgRg no REsp 1298844/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 02/08/2012, DJe 13/08/2012).
6. O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter sancionatório e inibidor da conduta praticada.
7. Apelação conhecida e não provida.

(Acórdão 975579, 20160110424235APC, Relator: SIMONE LUCINDO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/10/2016, publicado no DJE: 7/11/2016. Pág.: 226-249)