CIVIL. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. INEXISTÊNCIA. PREVISÃO. DOENÇA. BULA. REMÉDIO .USO OFF LABEL. IRRELEVÂNCIA. EXISTÊNCIA. PESQUISA CIENTÍFICA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. ARTIGO 757 E 766 DO CÓDIGO CIVIL. VIOLAÇÃO. INOCORRÊNCIA. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. PREJUÍZO IN RE IPSA. QUANTUM COMPENSATÓRIO. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). FUNÇÃO PREVENTIVA-PEDAGÓGICA-REPARADORA-PUNITIVA. MAJORAÇÃO. INVIABILIDADE. PLEITO DE MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ATENDIDO. NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ E DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR.

1. De acordocom o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, consolidado por meio da Súmula 469: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

2. O procedimento de urgência requerido pelo beneficiário, consistente no fornecimento de medicamento, perante a seguradora e mediante recomendação médica, encontra-se acobertado pelo plano, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, tendo em vista "implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente".

3. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso.

3.1. A recusa pelo plano de saúde, sob a justificativa de inexistência de cobertura contratual para tratamento experimental, limitando-se a alegar que a bula do remédio prescrito não contempla a doença do apelante (indicação OFF LABEL), não constitui óbice ao seu fornecimento.

3.2. Ainda que o medicamento prescrito não encontre previsão na ANVISA, para tratamento específico da doença do autor (purpura), isso não significa que há uma proibição em relação à utilização do medicamento pelo segurado, tendo em vista que, frise-se, o medicamento pode ser receitado pelo médico especialista.

3.3. Os avanços científicos para descobertas de curas, paliativos e tratamentos menos invasivos para as doenças, tendo em vista as pesquisas intermitentes, sempre estarão à frente dos dispositivos normativos e regulamentares sobre o tema. Assim, não é possível privar um paciente da possibilidade de cura de sua doença, pela simples ausência de previsão da moléstia na bula do remédio prescrito por médico especialista (uso OFF LABEL).

3.4. Os entraves burocráticos não podem se sobrepor à prescrição médica, mister quando consta nos autos pesquisa científica (fl. 21/24) sobre a eficácia do fármaco prescrito para a doença do autor e a ineficiência do tratamento anterior (fl. 20).

3.5. A doença do autor, qual seja, purpura trombocitopenica, não está excluída da cobertura da apólice. Assim, não é possível limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura da doença. É dever da ré autorizar o custeio do medicamento indicado, conforme prescrito pelo médico especialista (fl. 20), a quem incumbe decidir qual é o tratamento mais adequado.

4. Não há se falar em violação aos artigos 757 e seguintes do Código Civil, pois, como é sabido, as disposições especiais da Lei nº 9.656/98, prevalecem sobre as gerais do Código Civil.

5. Incasu, a seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais sofridos pelo autor, cuja natureza é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo.

6. O quantum compensatório a título de dano moral deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Normativa da efetiva extensão do dano, por inteligência do artigo 944 do Código Civil. Não se pode olvidar, ainda, da incidência da função preventivo-pedagógica-reparadora-punitiva, para que se previna novas ocorrências, ensine-se aos sujeitos os cuidados devidos, sob pena de se sujeitar às penalidades legais, à reparação dos danos ao consumidor e à punição pelos danos causados.

6.1. No caso em comento, o requerente foi diagnosticado com purpura trombocitopenica imune, diante da injustificada negativa da seguradora para custear o tratamento com o fármaco "Rituximab-Mabtera", que tinha como objetivo evitar o risco de morte, restou obrigado a acionar a máquina judiciária, o que demonstra os prejuízos morais sofridos pelo segurado.

6.2. Nesse panorama, impõe-se a manutenção da verba compensatória, a título de danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a qual atende com prontidão às particularidades do caso concreto.

7. O arbitramento dos honorários advocatícios deve refletir não apenas a complexidade da matéria ou da tramitação do feito, mas, sobretudo, o compromisso ético e científico do patrono com a realização do direito em questão.

7.1. O percentual da verba honorária deve ser majorado para fiel observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de ser justo e equânime, quando constatado que a mensuração efetivada na sentença não guarda conformação com a complexidade e importância do feita, não representando digna remuneração ao advogado da parte vencedora.

8. Recursos conhecidos. Nego provimento ao recurso da ré e dou parcial provimento ao recurso do autor.

CIVIL. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. INEXISTÊNCIA. PREVISÃO. DOENÇA. BULA. REMÉDIO .USO OFF LABEL. IRRELEVÂNCIA. EXISTÊNCIA. PESQUISA CIENTÍFICA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. ARTIGO 757 E 766 DO CÓDIGO CIVIL. VIOLAÇÃO. INOCORRÊNCIA. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. PREJUÍZO IN RE IPSA. QUANTUM COMPENSATÓRIO. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). FUNÇÃO PREVENTIVA-PEDAGÓGICA-REPARADORA-PUNITIVA. MAJORAÇÃO. INVIABILIDADE. PLEITO DE MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ATENDIDO. NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ E DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR.
1. De acordocom o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, consolidado por meio da Súmula 469: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
2. O procedimento de urgência requerido pelo beneficiário, consistente no fornecimento de medicamento, perante a seguradora e mediante recomendação médica, encontra-se acobertado pelo plano, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, tendo em vista "implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente".
3. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso.
3.1. A recusa pelo plano de saúde, sob a justificativa de inexistência de cobertura contratual para tratamento experimental, limitando-se a alegar que a bula do remédio prescrito não contempla a doença do apelante (indicação OFF LABEL), não constitui óbice ao seu fornecimento.
3.2. Ainda que o medicamento prescrito não encontre previsão na ANVISA, para tratamento específico da doença do autor (purpura), isso não significa que há uma proibição em relação à utilização do medicamento pelo segurado, tendo em vista que, frise-se, o medicamento pode ser receitado pelo médico especialista.
3.3. Os avanços científicos para descobertas de curas, paliativos e tratamentos menos invasivos para as doenças, tendo em vista as pesquisas intermitentes, sempre estarão à frente dos dispositivos normativos e regulamentares sobre o tema. Assim, não é possível privar um paciente da possibilidade de cura de sua doença, pela simples ausência de previsão da moléstia na bula do remédio prescrito por médico especialista (uso OFF LABEL).
3.4. Os entraves burocráticos não podem se sobrepor à prescrição médica, mister quando consta nos autos pesquisa científica (fl. 21/24) sobre a eficácia do fármaco prescrito para a doença do autor e a ineficiência do tratamento anterior (fl. 20).
3.5. A doença do autor, qual seja, purpura trombocitopenica, não está excluída da cobertura da apólice. Assim, não é possível limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura da doença. É dever da ré autorizar o custeio do medicamento indicado, conforme prescrito pelo médico especialista (fl. 20), a quem incumbe decidir qual é o tratamento mais adequado.
4. Não há se falar em violação aos artigos 757 e seguintes do Código Civil, pois, como é sabido, as disposições especiais da Lei nº 9.656/98, prevalecem sobre as gerais do Código Civil.
5. Incasu, a seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais sofridos pelo autor, cuja natureza é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo.
6. O quantum compensatório a título de dano moral deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Normativa da efetiva extensão do dano, por inteligência do artigo 944 do Código Civil. Não se pode olvidar, ainda, da incidência da função preventivo-pedagógica-reparadora-punitiva, para que se previna novas ocorrências, ensine-se aos sujeitos os cuidados devidos, sob pena de se sujeitar às penalidades legais, à reparação dos danos ao consumidor e à punição pelos danos causados.
6.1. No caso em comento, o requerente foi diagnosticado com purpura trombocitopenica imune, diante da injustificada negativa da seguradora para custear o tratamento com o fármaco "Rituximab-Mabtera", que tinha como objetivo evitar o risco de morte, restou obrigado a acionar a máquina judiciária, o que demonstra os prejuízos morais sofridos pelo segurado.
6.2. Nesse panorama, impõe-se a manutenção da verba compensatória, a título de danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a qual atende com prontidão às particularidades do caso concreto.
7. O arbitramento dos honorários advocatícios deve refletir não apenas a complexidade da matéria ou da tramitação do feito, mas, sobretudo, o compromisso ético e científico do patrono com a realização do direito em questão.
7.1. O percentual da verba honorária deve ser majorado para fiel observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de ser justo e equânime, quando constatado que a mensuração efetivada na sentença não guarda conformação com a complexidade e importância do feita, não representando digna remuneração ao advogado da parte vencedora.
8. Recursos conhecidos. Nego provimento ao recurso da ré e dou parcial provimento ao recurso do autor.



(Acórdão 955606, 20150110528327APC, Relator: ALFEU MACHADO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/7/2016, publicado no DJE: 27/7/2016. Pág.: 184-200)