CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE DESCOMPRESSÃO DE NERVOS. TRATAMENTO DE ENXAQUECA. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CONDUTA REITERADA. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

1. Apelação contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação indenizatória, direcionada a obter ressarcimento das despesas com o procedimento cirúrgico e indenização por danos morais.

2. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, bem como à disciplina da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 2.1. Súmula 469, do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."

3. Mostra-se abusiva a recusa da ré em autorizar a cirurgia de descompressão de nervos, sob a alegação de não constar como cobertura obrigatória no rol da ANS, notadamente quando se verifica que à época em que o procedimento foi realizado, vigia a Resolução Normativa 262/2011, da ANS, que expressamente previa pelo menos quatro procedimentos de descompressão de nervos como cobertura obrigatória mínima.

4. A atitude da operadora do plano de saúde, ao recusar a cobertura do procedimento cirúrgico, apesar da constatação médica da necessidade, violou direitos de personalidade da demandante, ao frustrar suas expectativas de receber a devida cobertura securitária para ter recuperada a sua saúde. 4.1. Precedente da Turma: "2. É desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da recusa de autorização para realizar procedimento médico necessário e indicado por profissional, casos nos quais o dano moral é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa". (20140910215722APC, Relator Designado: Leila Arlanch, 2ª Turma Cível, DJE: 04/08/2015).

5. Para a fixação da indenização por danos morais, deve-se considerar a situação econômica das partes, a gravidade do dano experimentado, bem como o duplo aspecto satisfativo/punitivo da indenização. 5.1. Em observância a essas peculiaridades, e levando-se em conta que mesmo tendo sido fixada, em processo anterior entre as mesmas partes (2012.07.1.0345773), indenização por morais em R$ 5.000,00, a Sul America não se sentiu desestimulada em reiterar a conduta indevida de recusar cobertura de cirurgia para continuidade do tratamento da enxaqueca da autora, razão porque arbitra-se a indenização em R$ 8.000,00.

6. Recurso da ré improvido. 6.1. Recurso da autora provido.

CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE DESCOMPRESSÃO DE NERVOS. TRATAMENTO DE ENXAQUECA. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CONDUTA REITERADA. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
1. Apelação contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação indenizatória, direcionada a obter ressarcimento das despesas com o procedimento cirúrgico e indenização por danos morais.
2. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, bem como à disciplina da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 2.1. Súmula 469, do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."
3. Mostra-se abusiva a recusa da ré em autorizar a cirurgia de descompressão de nervos, sob a alegação de não constar como cobertura obrigatória no rol da ANS, notadamente quando se verifica que à época em que o procedimento foi realizado, vigia a Resolução Normativa 262/2011, da ANS, que expressamente previa pelo menos quatro procedimentos de descompressão de nervos como cobertura obrigatória mínima.
4. A atitude da operadora do plano de saúde, ao recusar a cobertura do procedimento cirúrgico, apesar da constatação médica da necessidade, violou direitos de personalidade da demandante, ao frustrar suas expectativas de receber a devida cobertura securitária para ter recuperada a sua saúde. 4.1. Precedente da Turma: "2. É desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da recusa de autorização para realizar procedimento médico necessário e indicado por profissional, casos nos quais o dano moral é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa". (20140910215722APC, Relator Designado: Leila Arlanch, 2ª Turma Cível, DJE: 04/08/2015).
5. Para a fixação da indenização por danos morais, deve-se considerar a situação econômica das partes, a gravidade do dano experimentado, bem como o duplo aspecto satisfativo/punitivo da indenização. 5.1. Em observância a essas peculiaridades, e levando-se em conta que mesmo tendo sido fixada, em processo anterior entre as mesmas partes (2012.07.1.0345773), indenização por morais em R$ 5.000,00, a Sul America não se sentiu desestimulada em reiterar a conduta indevida de recusar cobertura de cirurgia para continuidade do tratamento da enxaqueca da autora, razão porque arbitra-se a indenização em R$ 8.000,00.
6. Recurso da ré improvido. 6.1. Recurso da autora provido.

(Acórdão 928715, 20130110309462APC, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, , Relator Designado:JOÃO EGMONT, Revisor: JOÃO EGMONT, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 9/3/2016, publicado no DJE: 1/4/2016. Pág.: 175/239)