DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LEI Nº 9.656/98 APLICÁVEIS AOS CONTRATOS FIRMADOS ANTES DA SUA EDIÇÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS COM MEDICAMENTOS NÃO LIQUIDADAS PELO PLANO. REEMBOLSO INVIABILIZADO. OMISSÃO DA SEGURADORA EM COMPROVAR QUE AS DESPESAS COBRADAS NÃO SÃO COBERTAS PELO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA.

1. Arelação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor, ainda que a apólice seja anterior à vigência dos referidos normativos, pois o contrato de seguro-saúde contempla obrigação de trato sucessivo.

2. "A Lei n. 9.656/98, art. 12, VI, autoriza o reembolso de despesas médicas realizadas pelo consumidor com a contratação de serviços médicos particulares fora da rede credenciada nas situações de urgência ou emergência, em que não for possível a utilização da rede conveniada própria da operadora do plano de saúde, sendo os preços dos serviços particulares contratados balizados conforme os preços praticados pelo respectivo plano de saúde contratado pelo consumidor."[1]Apresentando-se incontroversas a necessidade de todos os procedimentos médicos indicados pelo segurado e as despesas deles decorrentes, cabe ao plano de saúde reembolsar todos os valores gastos pelo consumidor no tratamento, com observância à tabela de preços praticados.

3.Aparte demandada tem o ônus de comprovar os fatos impeditivos, extintivos ou modificativos do direito alegado pela parte autora, nos termos do artigo 333, inciso II, do Código de Processo Civil. No caso, deixou a seguradora de comprovar que as despesas às quais o autor pretende ser reembolsado não são cobertas pelo plano ou que superam sua tabela de preços.

4. Apelação conhecida, mas não provida. Unânime.







[1]Acórdão n.866472, 20110112170887EIC, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, Revisor: JAIR SOARES, 2ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 27/04/2015, Publicado no DJE: 14/05/2015. Pág.: 76.

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LEI Nº 9.656/98 APLICÁVEIS AOS CONTRATOS FIRMADOS ANTES DA SUA EDIÇÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS COM MEDICAMENTOS NÃO LIQUIDADAS PELO PLANO. REEMBOLSO INVIABILIZADO. OMISSÃO DA SEGURADORA EM COMPROVAR QUE AS DESPESAS COBRADAS NÃO SÃO COBERTAS PELO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Arelação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor, ainda que a apólice seja anterior à vigência dos referidos normativos, pois o contrato de seguro-saúde contempla obrigação de trato sucessivo.
2. "A Lei n. 9.656/98, art. 12, VI, autoriza o reembolso de despesas médicas realizadas pelo consumidor com a contratação de serviços médicos particulares fora da rede credenciada nas situações de urgência ou emergência, em que não for possível a utilização da rede conveniada própria da operadora do plano de saúde, sendo os preços dos serviços particulares contratados balizados conforme os preços praticados pelo respectivo plano de saúde contratado pelo consumidor."[1]Apresentando-se incontroversas a necessidade de todos os procedimentos médicos indicados pelo segurado e as despesas deles decorrentes, cabe ao plano de saúde reembolsar todos os valores gastos pelo consumidor no tratamento, com observância à tabela de preços praticados.
3.Aparte demandada tem o ônus de comprovar os fatos impeditivos, extintivos ou modificativos do direito alegado pela parte autora, nos termos do artigo 333, inciso II, do Código de Processo Civil. No caso, deixou a seguradora de comprovar que as despesas às quais o autor pretende ser reembolsado não são cobertas pelo plano ou que superam sua tabela de preços.
4. Apelação conhecida, mas não provida. Unânime.





[1]Acórdão n.866472, 20110112170887EIC, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, Revisor: JAIR SOARES, 2ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 27/04/2015, Publicado no DJE: 14/05/2015. Pág.: 76.


(Acórdão 884056, 20140111940616APC, Relator: FÁTIMA RAFAEL, , Revisor: MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/7/2015, publicado no DJE: 3/8/2015. Pág.: 231)