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Dados do acórdão

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Classe do Processo:

20150110070894APC - (0001886-40.2015.8.07.0001 - Res. 65 CNJ)

Registro do Acórdão Número:

879502

Data de Julgamento:

01/07/2015

Órgão Julgador:

4ª TURMA CÍVEL

Relator:

SÉRGIO ROCHA

Revisor:

JAMES EDUARDO OLIVEIRA

Data da Intimação ou da Publicação:

Publicado no DJE : 14/07/2015 . Pág.: 129

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL-DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - EXAME PET/SCAN - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - ROL DA ANS - NÃO TAXATIVO - DANO MORAL INDENIZÁVEL.

1. A Lei 9.656/98, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece cobertura obrigatória nos casos de emergência, caracterizados em declaração do médico assistente.

2. O fato do quadro clínico do beneficiário não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização de procedimento previsto no rol da ANS não serve como óbice à sua autorização pela operadora de plano de saúde.

3. Ausente ou deficiente a justificativa, a recusa da operadora é ilegítima e abusiva, pois inviabiliza a própria natureza do contrato de seguro de saúde.

4. A dor e o sofrimento psíquico experimentados com a indevida negativa de autorização para cobertura do tratamento médico pelo plano de saúde, o qual só foi realizado após determinação judicial, caracteriza o dano moral indenizável.

5. Majora-se o valor da indenização pelo dano moral fixado na r. sentença (para R$ 10.000,00), a fim de que a quantia atenda aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sendo suficiente para compensar o dano sofrido pela autora e para punir a conduta lesiva da ré.

6. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo da autora.

Decisão:

NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA RÉ, DAR PROVIMENTO AO APELO DA AUTORA, UNÂNIME

Termos Auxiliares à Pesquisa:

EXAME PER-CT, URGÊNCIA, NEOPLASIA DE VESÍCULA, RESOLUÇÃO NORMATIVA 262/ANS, REVOGAÇÃO, RESOLUÇÃO NORMATIVA 338/ANS, COBERTURA DO ATENDIMENTO, ART. 35-C DA LEI 9.656/898, PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS, MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, ART. 51, II, DO CDC, DANO MORAL, RECUSA DA OPERADORA, DANO IN RE IPSA, INDEPENDENTEMENTE DA PROVA DO PREJUÍZO.

APELAÇÃO CÍVEL-DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - EXAME PET/SCAN - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - ROL DA ANS - NÃO TAXATIVO - DANO MORAL INDENIZÁVEL.
	1.              A Lei 9.656/98, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece cobertura obrigatória nos casos de emergência, caracterizados em declaração do médico assistente.
	2.              O fato do quadro clínico do beneficiário não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização de procedimento previsto no rol da ANS não serve como óbice à sua autorização pela operadora de plano de saúde.
	3.              Ausente ou deficiente a justificativa, a recusa da operadora é ilegítima e abusiva, pois inviabiliza a própria natureza do contrato de seguro de saúde.
	4.           A dor e o sofrimento psíquico experimentados com a indevida negativa de autorização para cobertura do tratamento médico pelo plano de saúde, o qual só foi realizado após determinação judicial, caracteriza o dano moral indenizável.
	5.           Majora-se o valor da indenização pelo dano moral fixado na r. sentença (para R$ 10.000,00), a fim de que a quantia atenda aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sendo suficiente para compensar o dano sofrido pela autora e para punir a conduta lesiva da ré.
	6.              Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo da autora.

(Acórdão 879502, 20150110070894APC, Relator: SÉRGIO ROCHA, , Revisor: JAMES EDUARDO OLIVEIRA ,  4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 1/7/2015, publicado no DJE: 14/7/2015. Pág.: 129)

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APELAÇÃO CÍVEL-DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - EXAME PET/SCAN - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - ROL DA ANS - NÃO TAXATIVO - DANO MORAL INDENIZÁVEL.
	1.              A Lei 9.656/98, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece cobertura obrigatória nos casos de emergência, caracterizados em declaração do médico assistente.
	2.              O fato do quadro clínico do beneficiário não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização de procedimento previsto no rol da ANS não serve como óbice à sua autorização pela operadora de plano de saúde.
	3.              Ausente ou deficiente a justificativa, a recusa da operadora é ilegítima e abusiva, pois inviabiliza a própria natureza do contrato de seguro de saúde.
	4.           A dor e o sofrimento psíquico experimentados com a indevida negativa de autorização para cobertura do tratamento médico pelo plano de saúde, o qual só foi realizado após determinação judicial, caracteriza o dano moral indenizável.
	5.           Majora-se o valor da indenização pelo dano moral fixado na r. sentença (para R$ 10.000,00), a fim de que a quantia atenda aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sendo suficiente para compensar o dano sofrido pela autora e para punir a conduta lesiva da ré.
	6.              Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo da autora.

(Acórdão 879502, 20150110070894APC, Relator: SÉRGIO ROCHA, , Revisor: JAMES EDUARDO OLIVEIRA ,  4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 1/7/2015, publicado no DJE: 14/7/2015. Pág.: 129)

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