DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDA DE OSTEOARTROSE DE JOELHO. TRATAMENTO PRESCRITO. ASTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE. PROCEDIMENTO. AUTORIZAÇÃO. FORNECIMENTO DO ACESSÓRIO. COBERTURA NEGADA. PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO. CONTRATO CELEBRADO ANTERIORMENTE AO ADVENTO DA LEI Nº 9.656/1998. INCIDÊNCIA. LEGITIMIDADE E NECESSIDADE. AFERIÇÃO DA ABUSIVIDADE DA COBERTURA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. COBERTURA. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. INADIMPLEMENTO. AFETAÇÃO DO EQUILÍBRIO EMOCIONAL DA CONSUMIDORA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. MITIGAÇÃO. ADEQUAÇÃO.

1. O contrato de plano de saúde, ainda que de natureza coletiva, aliado ao fato de que encerra relação de consumo, ante a irreversível evidência de que a operadora de seguros e planos de saúde se emoldura como prestadora de serviços e o beneficiário, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, ostenta como principal característica o fato de que encarta relacionamento continuado e sem termo certo, ensejando que, conquanto tenha sido celebrado anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/1998, sujeite-se à incidência do prescrito nesse instrumento legal protetivo, não de forma retroativa, mas como forma de o relacionamento ser pautado desde o advento da novel regulação pelo nela disposto.

2. A proteção conferida pelo artigo 5º, inciso XXXVI, da Constituição Federal ao ato jurídico perfeito, obstaculizando a retroatividade da lei para abarcar situações jurídicas praticadas sob o regramento anterior não inviabiliza a aplicação da Lei nº 9.656/1998 aos contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua vigência, haja vista que não há que se falar em aplicação de novel legislação a atos perfeitos e acabados sob a égide de norma pretérita, mas de irradiação de efeitos a atos futuros oriundos de contrato de trato sucessivo e renovação periódica ao qual o aderente, ademais, resta enlaçado de forma inexorável.

3. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica e em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.

4. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta que, derivando de prescrição médica a utilização de material necessário para o tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo plano, o custeio dos acessórios solicitados, conquanto excluídos do contrato, deve ser privilegiado, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que, conquanto autorizada a intervenção cirúrgica prescrita, a operadora se recuse a fornecer os acessórios necessários à sua efetiva consecução - prótese -, à medida que o fornecimento do produto não pode ser pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo.

5. Conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, deve ser assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica preceituada, à medida que a cobertura pontuada do tratamento prescrito e reconhecidamente necessário, dela excluindo-se acessório indispensável à sua ultimação, frustra o objetivo do contrato, que é justamente acobertar o contratante quanto às despesas dos tratamentos médico-cirúrgicos que lhe são prescritos e necessários ao pleno restabelecimento da sua higidez física (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1º, II).

6. Segundo jurisprudência consolidada do STJ, é abusiva e contrária à legislação de consumo a cláusula contratual que restringe o custeio de órteses, próteses e outros materiais diretamente ligados e necessários ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor, porquanto, estando o tratamento prescrito inserido nas coberturas contratuais, deve alcançar os materiais necessários à sua efetivação, ensejando que seja declarada sua nulidade e assegurada a cobertura da prótese indicada.

7. A indevida recusa de cobertura integral do tratamento cirúrgico prescrito por profissional médico especialista - cirurgia de artroplastia total com utilização de prótese -, do qual necessitara a segurada por padecer de grave deformidade que dificultava sua locomoção e lhe causava dor física, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à consumidora angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.

8. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, se aperfeiçoa com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.

9. A mensuração da compensação pecuniária devida à atingida por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que a vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima.

10. Apelação conhecida e parcialmente provida. Unânime.

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDA DE OSTEOARTROSE DE JOELHO. TRATAMENTO PRESCRITO. ASTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE. PROCEDIMENTO. AUTORIZAÇÃO. FORNECIMENTO DO ACESSÓRIO. COBERTURA NEGADA. PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO. CONTRATO CELEBRADO ANTERIORMENTE AO ADVENTO DA LEI Nº 9.656/1998. INCIDÊNCIA. LEGITIMIDADE E NECESSIDADE. AFERIÇÃO DA ABUSIVIDADE DA COBERTURA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. COBERTURA. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. INADIMPLEMENTO. AFETAÇÃO DO EQUILÍBRIO EMOCIONAL DA CONSUMIDORA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. MITIGAÇÃO. ADEQUAÇÃO.
1. O contrato de plano de saúde, ainda que de natureza coletiva, aliado ao fato de que encerra relação de consumo, ante a irreversível evidência de que a operadora de seguros e planos de saúde se emoldura como prestadora de serviços e o beneficiário, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, ostenta como principal característica o fato de que encarta relacionamento continuado e sem termo certo, ensejando que, conquanto tenha sido celebrado anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/1998, sujeite-se à incidência do prescrito nesse instrumento legal protetivo, não de forma retroativa, mas como forma de o relacionamento ser pautado desde o advento da novel regulação pelo nela disposto.
2. A proteção conferida pelo artigo 5º, inciso XXXVI, da Constituição Federal ao ato jurídico perfeito, obstaculizando a retroatividade da lei para abarcar situações jurídicas praticadas sob o regramento anterior não inviabiliza a aplicação da Lei nº 9.656/1998 aos contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua vigência, haja vista que não há que se falar em aplicação de novel legislação a atos perfeitos e acabados sob a égide de norma pretérita, mas de irradiação de efeitos a atos futuros oriundos de contrato de trato sucessivo e renovação periódica ao qual o aderente, ademais, resta enlaçado de forma inexorável.
3. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica e em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
4. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta que, derivando de prescrição médica a utilização de material necessário para o tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo plano, o custeio dos acessórios solicitados, conquanto excluídos do contrato, deve ser privilegiado, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que, conquanto autorizada a intervenção cirúrgica prescrita, a operadora se recuse a fornecer os acessórios necessários à sua efetiva consecução - prótese -, à medida que o fornecimento do produto não pode ser pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo.
5. Conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, deve ser assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica preceituada, à medida que a cobertura pontuada do tratamento prescrito e reconhecidamente necessário, dela excluindo-se acessório indispensável à sua ultimação, frustra o objetivo do contrato, que é justamente acobertar o contratante quanto às despesas dos tratamentos médico-cirúrgicos que lhe são prescritos e necessários ao pleno restabelecimento da sua higidez física (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1º, II).
6. Segundo jurisprudência consolidada do STJ, é abusiva e contrária à legislação de consumo a cláusula contratual que restringe o custeio de órteses, próteses e outros materiais diretamente ligados e necessários ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor, porquanto, estando o tratamento prescrito inserido nas coberturas contratuais, deve alcançar os materiais necessários à sua efetivação, ensejando que seja declarada sua nulidade e assegurada a cobertura da prótese indicada.
7. A indevida recusa de cobertura integral do tratamento cirúrgico prescrito por profissional médico especialista - cirurgia de artroplastia total com utilização de prótese -, do qual necessitara a segurada por padecer de grave deformidade que dificultava sua locomoção e lhe causava dor física, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à consumidora angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
8. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, se aperfeiçoa com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
9. A mensuração da compensação pecuniária devida à atingida por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que a vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima.
10. Apelação conhecida e parcialmente provida. Unânime.

(Acórdão 815774, 20130111598672APC, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/8/2014, publicado no DJE: 3/9/2014. Pág.: 69)