APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. RELATÓRIO MÉDICO. PRESCRIÇÃO PARA USO DE MEDICAMENTOS. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado número 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. As operadoras dos planos de saúde não podem criar embaraços capazes de desvirtuar a finalidade do contrato de plano de saúde, tampouco determinar qual o tratamento necessário para o paciente, negando-se a custear o tratamento indicado pelo médico responsável, sob pena de estar descumprindo o próprio contrato. 3. É firme a Jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico". (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). 4. Não merece procedência a negativa de fornecimento de medicamento com fundamento na inexistência do mesmo no rol dos medicamentos estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para o tratamento da doença em questão (?off label?), pois tal rol é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação, portanto, ser exigida pelo segurado. 5. Considera-se ilícito contratual, capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear tratamento medicamentoso prescrito por médico, em caso de urgência. 6. O quantum indenizatório deve estar em consonância com os Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, atendendo simultaneamente aos requisitos de desestímulo à ocorrência de novas condutas danosas, capacidade econômica das partes e compensação ao autor quanto ao dano ocorrido, sem a caracterização do enriquecimento sem causa. 7. Apelação conhecida e parcialmente provida.

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. RELATÓRIO MÉDICO. PRESCRIÇÃO PARA USO DE MEDICAMENTOS. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado número 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. As operadoras dos planos de saúde não podem criar embaraços capazes de desvirtuar a finalidade do contrato de plano de saúde, tampouco determinar qual o tratamento necessário para o paciente, negando-se a custear o tratamento indicado pelo médico responsável, sob pena de estar descumprindo o próprio contrato. 3. É firme a Jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico". (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). 4. Não merece procedência a negativa de fornecimento de medicamento com fundamento na inexistência do mesmo no rol dos medicamentos estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para o tratamento da doença em questão ("off label"), pois tal rol é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação, portanto, ser exigida pelo segurado. 5. Considera-se ilícito contratual, capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear tratamento medicamentoso prescrito por médico, em caso de urgência. 6. O quantum indenizatório deve estar em consonância com os Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, atendendo simultaneamente aos requisitos de desestímulo à ocorrência de novas condutas danosas, capacidade econômica das partes e compensação ao autor quanto ao dano ocorrido, sem a caracterização do enriquecimento sem causa. 7. Apelação conhecida e parcialmente provida.
(Acórdão 1164261, 07084235220188070018, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 3/4/2019, publicado no DJE: 12/4/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)