DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDO DE ENFERMIDADE CARDÍACA. TRATAMENTO PRESCRITO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. TROCA DA VALVA AÓRTICA POR VÁLVULA BIOLÓGICA. COBERTURA NEGADA. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO. CONTRATO CELEBRADO ANTERIORMENTE AO ADVENTO DA LEI Nº 9.656/1998. INCIDÊNCIA. LEGITIMIDADE E NECESSIDADE. AFERIÇÃO DA ABUSIVIDADE DA COBERTURA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. COBERTURA. OBRIGAÇÃO. NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA TERRITORIAL DO CONTRATO. POSSIBILIDADE. TRATAMENTO EMERGENCIAL. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO

1. O contrato de plano de saúde, ainda que de natureza coletiva, aliado ao fato de que encerra relação de consumo, ante a irreversível evidência de que a operadora de seguros e planos de saúde se emoldura como prestadora de serviços e o beneficiário, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, ostenta como principal característica o fato de que encarta relacionamento continuado e sem termo certo, ensejando que, conquanto tenha sido celebrado anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/1998, sujeite-se à incidência do prescrito nesse instrumento legal protetivo, não de forma retroativa, mas como forma de o relacionamento ser pautado desde o advento da novel regulação pelo nela disposto.

2. Aproteção conferida pelo artigo 5º, inciso XXXVI, da Constituição Federal ao ato jurídico perfeito, obstaculizando a retroatividade da lei para abarcar situações jurídicas praticadas sob o regramento anterior não inviabiliza a aplicação da Lei nº 9.656/1998 aos contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua vigência, haja vista que não há que se falar em aplicação de novel legislação a atos perfeitos e acabados sob a égide de norma pretérita, mas de irradiação de efeitos a atos futuros oriundos de contrato de trato sucessivo e renovação periódica ao qual o aderente, ademais, resta enlaçado de forma inexorável.

3. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica e em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do consumidor de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.

4. Aexata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta que, derivando de prescrição médica a utilização de material necessário para o tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo plano, o custeio dos acessórios solicitados, conquanto excluídos do contrato, deve ser privilegiado, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que a operadora se recuse a fornecer os acessórios necessários à sua efetiva consecução - cirurgia de troca de válvula aórtica por prótese biológica associada a troca de aorta ascendente -, à medida que o fornecimento do produto não pode ser pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo.

5. Conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, deve ser assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica preceituada, à medida em que a cobertura pontuada do tratamento prescrito e reconhecidamente necessário, dela excluindo-se acessório indispensável à sua ultimação, frustra o objetivo do contrato, que é justamente acobertar o contratante quanto às despesas dos tratamentos médico-cirúrgicos que lhe são prescritos e necessários ao pleno restabelecimento da sua higidez física (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1º, II).

6. Consoante o entendimento cristalizado mediante ponderação da destinação do contrato de plano de saúde e da natureza jurídica que encerra, merecendo tratamento consoante sua gênese, ressoa abusiva e contrária à legislação de consumo a cláusula contratual que restringe o custeio de materiais diretamente ligados e necessários ao procedimento cirúrgico do qual necessita o consumidor, porquanto, estando o tratamento prescrito inserido nas coberturas contratuais, deve alcançar os materiais necessários à sua efetivação, ensejando que seja declarada sua nulidade e assegurada a cobertura do material indicado.

7. Conquanto legítima a fixação do alcance geográfico das coberturas derivadas do plano de saúde, inclusive porque essa restrição de cobertura reflete na contrapartida representada pelas mensalidades afetadas ao contratante, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido e pelo objetivo do contrato, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei nº 9.656/98, arts. 8º, VI, e 35-C), resultando que, conquanto fora da área de abrangência geográfica, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência, ainda que sob a forma de reembolso (art. 12, VI).

8. Alimitação geográfica das coberturas no molde originário, ou seja, mediante custeio, pela operadora, do tratamento realizado junto à rede credenciada, tem seu âmbito de abrangência às situações que não encerrem urgência ou emergência, que, diante da gravidade que encerram, implicando risco de danos irreparáveis, inclusive o óbito do beneficiário, demandam interpretação ponderada, tornando legítima a desconsideração da restrição e extensão da cobertura a tratamento realizado em estabelecimento hospitalar credenciado fora dos limites territoriais fixados para as coberturas ordinárias.

9. Emergindo da regulação contratual e legal que a internação e a intervenção cirúrgica prescritas para tratamento de insuficiência cardíaca que afetaram o beneficiário do plano de saúde inexoravelmente se qualificam como de natureza emergencial na dicção legal (Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento dessa natureza jamais pode ser qualificado como de natureza eletiva, os limites geográficos previstos contratualmente para fomento da cobertura restam suplantados, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessita o beneficiário, ainda que sob a forma de reembolso.

10. Apelação conhecida e parcialmente provida. Unânime.

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDO DE ENFERMIDADE CARDÍACA. TRATAMENTO PRESCRITO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. TROCA DA VALVA AÓRTICA POR VÁLVULA BIOLÓGICA. COBERTURA NEGADA. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO. CONTRATO CELEBRADO ANTERIORMENTE AO ADVENTO DA LEI Nº 9.656/1998. INCIDÊNCIA. LEGITIMIDADE E NECESSIDADE. AFERIÇÃO DA ABUSIVIDADE DA COBERTURA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. COBERTURA. OBRIGAÇÃO. NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA TERRITORIAL DO CONTRATO. POSSIBILIDADE. TRATAMENTO EMERGENCIAL. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO
1. O contrato de plano de saúde, ainda que de natureza coletiva, aliado ao fato de que encerra relação de consumo, ante a irreversível evidência de que a operadora de seguros e planos de saúde se emoldura como prestadora de serviços e o beneficiário, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, ostenta como principal característica o fato de que encarta relacionamento continuado e sem termo certo, ensejando que, conquanto tenha sido celebrado anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/1998, sujeite-se à incidência do prescrito nesse instrumento legal protetivo, não de forma retroativa, mas como forma de o relacionamento ser pautado desde o advento da novel regulação pelo nela disposto.
2. Aproteção conferida pelo artigo 5º, inciso XXXVI, da Constituição Federal ao ato jurídico perfeito, obstaculizando a retroatividade da lei para abarcar situações jurídicas praticadas sob o regramento anterior não inviabiliza a aplicação da Lei nº 9.656/1998 aos contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua vigência, haja vista que não há que se falar em aplicação de novel legislação a atos perfeitos e acabados sob a égide de norma pretérita, mas de irradiação de efeitos a atos futuros oriundos de contrato de trato sucessivo e renovação periódica ao qual o aderente, ademais, resta enlaçado de forma inexorável.
3. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica e em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do consumidor de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
4. Aexata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta que, derivando de prescrição médica a utilização de material necessário para o tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo plano, o custeio dos acessórios solicitados, conquanto excluídos do contrato, deve ser privilegiado, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que a operadora se recuse a fornecer os acessórios necessários à sua efetiva consecução - cirurgia de troca de válvula aórtica por prótese biológica associada a troca de aorta ascendente -, à medida que o fornecimento do produto não pode ser pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo.
5. Conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, deve ser assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica preceituada, à medida em que a cobertura pontuada do tratamento prescrito e reconhecidamente necessário, dela excluindo-se acessório indispensável à sua ultimação, frustra o objetivo do contrato, que é justamente acobertar o contratante quanto às despesas dos tratamentos médico-cirúrgicos que lhe são prescritos e necessários ao pleno restabelecimento da sua higidez física (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1º, II).
6. Consoante o entendimento cristalizado mediante ponderação da destinação do contrato de plano de saúde e da natureza jurídica que encerra, merecendo tratamento consoante sua gênese, ressoa abusiva e contrária à legislação de consumo a cláusula contratual que restringe o custeio de materiais diretamente ligados e necessários ao procedimento cirúrgico do qual necessita o consumidor, porquanto, estando o tratamento prescrito inserido nas coberturas contratuais, deve alcançar os materiais necessários à sua efetivação, ensejando que seja declarada sua nulidade e assegurada a cobertura do material indicado.
7. Conquanto legítima a fixação do alcance geográfico das coberturas derivadas do plano de saúde, inclusive porque essa restrição de cobertura reflete na contrapartida representada pelas mensalidades afetadas ao contratante, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido e pelo objetivo do contrato, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei nº 9.656/98, arts. 8º, VI, e 35-C), resultando que, conquanto fora da área de abrangência geográfica, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência, ainda que sob a forma de reembolso (art. 12, VI).
8. Alimitação geográfica das coberturas no molde originário, ou seja, mediante custeio, pela operadora, do tratamento realizado junto à rede credenciada, tem seu âmbito de abrangência às situações que não encerrem urgência ou emergência, que, diante da gravidade que encerram, implicando risco de danos irreparáveis, inclusive o óbito do beneficiário, demandam interpretação ponderada, tornando legítima a desconsideração da restrição e extensão da cobertura a tratamento realizado em estabelecimento hospitalar credenciado fora dos limites territoriais fixados para as coberturas ordinárias.
9. Emergindo da regulação contratual e legal que a internação e a intervenção cirúrgica prescritas para tratamento de insuficiência cardíaca que afetaram o beneficiário do plano de saúde inexoravelmente se qualificam como de natureza emergencial na dicção legal (Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento dessa natureza jamais pode ser qualificado como de natureza eletiva, os limites geográficos previstos contratualmente para fomento da cobertura restam suplantados, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessita o beneficiário, ainda que sob a forma de reembolso.
10. Apelação conhecida e parcialmente provida. Unânime.

(Acórdão 998920, 20140610089029APC, Relator(a): TEÓFILO CAETANO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/2/2017, publicado no DJE: 9/3/2017. Pág.: 82-98)