CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. APLICAÇÃO DO CDC. CÂNCER DE MAMA. PROCEDIMENTO MAIS BENÉFICO À PACIENTE. RECUSA DO PLANO EM COBRIR O EXAME PET/CT E DE ANÁLISE MOLECULAR DE DNA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ARBITRADO. RAZOABILIDADE.

1. Arelação jurídica entre a ASSEFAZ, na qualidade de operadora de plano de saúde, e seus usuários também é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, ainda que mantenha sistema de assistência à saúde pela modalidade de autogestão.

2. Estando a doença que acomete a autora (neoplasia) prevista no contrato celebrado entre as partes, não há motivo para a exclusão da cobertura securitária dos procedimentos utilizados, uma vez que recomendados pelo profissional de saúde que acompanha o paciente, não competindo ao plano de saúde a escolha do procedimento ou medicamentos a eles necessários.

3. Consoante jurisprudência pacífica do e. STJ, "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008).

4. Demonstrada a irregularidade na desautorização do procedimento vindicado, resta evidente a prática de ato ilícito por parte do plano de saúde, causadora de transtornos ao segurado, que ultrapassam em muito os meros aborrecimentos ou dissabores cotidianos, ensejando sua reparação a título de danos morais.

5. Observados os princípios da proporcionalidade, exemplaridade e capacidade econômica do causador do evento danoso, deve ser mantido o valor arbitrado à titulo de danos morais.

6. Recurso não provido.

CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. APLICAÇÃO DO CDC. CÂNCER DE MAMA. PROCEDIMENTO MAIS BENÉFICO À PACIENTE. RECUSA DO PLANO EM COBRIR O EXAME PET/CT E DE ANÁLISE MOLECULAR DE DNA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ARBITRADO. RAZOABILIDADE.
1. Arelação jurídica entre a ASSEFAZ, na qualidade de operadora de plano de saúde, e seus usuários também é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, ainda que mantenha sistema de assistência à saúde pela modalidade de autogestão.
2. Estando a doença que acomete a autora (neoplasia) prevista no contrato celebrado entre as partes, não há motivo para a exclusão da cobertura securitária dos procedimentos utilizados, uma vez que recomendados pelo profissional de saúde que acompanha o paciente, não competindo ao plano de saúde a escolha do procedimento ou medicamentos a eles necessários.
3. Consoante jurisprudência pacífica do e. STJ, "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008).
4. Demonstrada a irregularidade na desautorização do procedimento vindicado, resta evidente a prática de ato ilícito por parte do plano de saúde, causadora de transtornos ao segurado, que ultrapassam em muito os meros aborrecimentos ou dissabores cotidianos, ensejando sua reparação a título de danos morais.
5. Observados os princípios da proporcionalidade, exemplaridade e capacidade econômica do causador do evento danoso, deve ser mantido o valor arbitrado à titulo de danos morais.
6. Recurso não provido.

(Acórdão 971916, 20140111361835APC, Relator: CRUZ MACEDO, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 29/9/2016, publicado no DJE: 18/10/2016. Pág.: 339/361)