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Dados do acórdão
Classe do Processo:
07040202320208070001 - (0704020-23.2020.8.07.0001 - Res. 65 CNJ)
Registro do Acórdão Número:
1297786
Data de Julgamento:
29/10/2020
Órgão Julgador:
6ª Turma Cível
Relator(a):
JOSÉ DIVINO
Data da Intimação ou da Publicação:
Publicado no DJE : 23/11/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.
Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. QUANTUM. I - De acordo com o enunciado nº 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão, como é o caso da CASSI. Assim, a pretensão deduzida na inicial deve ser analisada à luz das disposições contratuais e dos princípios que regem os contratos e a responsabilidade civil, como a boa-fé objetiva, a função social e a frustração da confiança e da legítima expectativa despertada em outrem. II - O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto. Desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia, a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com os exames necessários a avaliar a doença e o tratamento adequado, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde III - Afigura-se indevida a recusa da ré em autorizar a realização dos exames de Tomografia por Emissão de Pósitrons e Tomografia Computadorizada (PET-CT), indispensáveis para a compreensão do quadro de saúde e para a definição do tratamento adequado ao autor, sob o argumento de que a cobertura para a realização do aludido exame não estaria prevista contratualmente, não se olvidando de que o rol de procedimentos constante das ?Diretrizes de Utilização? (DUT) da ANS é meramente exemplificativo, sendo uma garantia mínima dos serviços oferecidos aos usuários, não tendo o condão de limitar ou excluir direitos previstos no contrato. IV - Negou-se provimento ao recurso.
Decisão:
CONHECIDO. DESPROVIDO. UNÂNIME.
Termos Auxiliares à Pesquisa:
PRESCRIÇÃO MÉDICA, TRATAMENTO MÉDICO, TRATAMENTO DE CÂNCER.
Jurisprudência em Temas:
Planos de saúde de autogestão - inaplicabilidade do CDC
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. QUANTUM. I - De acordo com o enunciado nº 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão, como é o caso da CASSI. Assim, a pretensão deduzida na inicial deve ser analisada à luz das disposições contratuais e dos princípios que regem os contratos e a responsabilidade civil, como a boa-fé objetiva, a função social e a frustração da confiança e da legítima expectativa despertada em outrem. II - O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto. Desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia, a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com os exames necessários a avaliar a doença e o tratamento adequado, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde III - Afigura-se indevida a recusa da ré em autorizar a realização dos exames de Tomografia por Emissão de Pósitrons e Tomografia Computadorizada (PET-CT), indispensáveis para a compreensão do quadro de saúde e para a definição do tratamento adequado ao autor, sob o argumento de que a cobertura para a realização do aludido exame não estaria prevista contratualmente, não se olvidando de que o rol de procedimentos constante das "Diretrizes de Utilização" (DUT) da ANS é meramente exemplificativo, sendo uma garantia mínima dos serviços oferecidos aos usuários, não tendo o condão de limitar ou excluir direitos previstos no contrato. IV - Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1297786, 07040202320208070001, Relator(a): JOSÉ DIVINO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 29/10/2020, publicado no DJE: 23/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
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DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. QUANTUM. I - De acordo com o enunciado nº 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão, como é o caso da CASSI. Assim, a pretensão deduzida na inicial deve ser analisada à luz das disposições contratuais e dos princípios que regem os contratos e a responsabilidade civil, como a boa-fé objetiva, a função social e a frustração da confiança e da legítima expectativa despertada em outrem. II - O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto. Desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia, a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com os exames necessários a avaliar a doença e o tratamento adequado, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde III - Afigura-se indevida a recusa da ré em autorizar a realização dos exames de Tomografia por Emissão de Pósitrons e Tomografia Computadorizada (PET-CT), indispensáveis para a compreensão do quadro de saúde e para a definição do tratamento adequado ao autor, sob o argumento de que a cobertura para a realização do aludido exame não estaria prevista contratualmente, não se olvidando de que o rol de procedimentos constante das "Diretrizes de Utilização" (DUT) da ANS é meramente exemplificativo, sendo uma garantia mínima dos serviços oferecidos aos usuários, não tendo o condão de limitar ou excluir direitos previstos no contrato. IV - Negou-se provimento ao recurso.
(
Acórdão 1297786
, 07040202320208070001, Relator(a): JOSÉ DIVINO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 29/10/2020, publicado no DJE: 23/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. QUANTUM. I - De acordo com o enunciado nº 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão, como é o caso da CASSI. Assim, a pretensão deduzida na inicial deve ser analisada à luz das disposições contratuais e dos princípios que regem os contratos e a responsabilidade civil, como a boa-fé objetiva, a função social e a frustração da confiança e da legítima expectativa despertada em outrem. II - O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto. Desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia, a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com os exames necessários a avaliar a doença e o tratamento adequado, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde III - Afigura-se indevida a recusa da ré em autorizar a realização dos exames de Tomografia por Emissão de Pósitrons e Tomografia Computadorizada (PET-CT), indispensáveis para a compreensão do quadro de saúde e para a definição do tratamento adequado ao autor, sob o argumento de que a cobertura para a realização do aludido exame não estaria prevista contratualmente, não se olvidando de que o rol de procedimentos constante das "Diretrizes de Utilização" (DUT) da ANS é meramente exemplificativo, sendo uma garantia mínima dos serviços oferecidos aos usuários, não tendo o condão de limitar ou excluir direitos previstos no contrato. IV - Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1297786, 07040202320208070001, Relator(a): JOSÉ DIVINO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 29/10/2020, publicado no DJE: 23/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
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