APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE AUTOGESTÃO.PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DE DANO MORAL.PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A Segunda Seção do STJ afastou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo, conforme julgamento do REsp 1.285.483/PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJE 16/8/2016.
2. O rolde procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não apresenta caráter exaustivo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da parte ré ao custeio do tratamento de que necessita a autora, conforme prescrição médica idônea. A existência de uma lista de cobertura mínima não afasta o dever de garantir assistência indispensável em hipóteses de urgência.
3. A recusa na prestação do tratamento médico indicado, ocasionada pela negativa do tratamento prescrito por profissional credenciado ao Plano de Saúde vai além do mero aborrecimento. Destarte, deve-se levar em consideração não apenas a proteção da vítima e a atividade do ofensor, mas também a prevenção e o interesse da sociedade. Embora o caráter punitivo deva ser reflexo ou indireto, uma vez que a temática da responsabilidade civil é a reparação integral do dano, e não a punição do responsável, não se deve, em caso como tais, fechar os olhos para a prática reincidente das Operadoras de Planos Saúde.
4. A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito.
5. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Processo rejulgado por determinação do STJ (Resp. 1.757.597/DF), tão somente para afastar a aplicação do CDC à espécie, conforme novo entendimento daquela Corte, porque se trata de operadora fechada de plano de saúde instituída sob o sistema de autogestão, sem fins lucrativos.
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Acórdão 1165939, 20170110021647APC, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/4/2019, publicado no DJE: 24/4/2019. Pág.: 324/330)