APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRURGIA DE AVANÇO MAXILO-MANDIBULAR. INSTALAÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO. INDICAÇÃO MÉDICA. REEMBOLSO DEVIDO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. DEVER DE REPARAR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, haja vista que as referidas entidades não visam lucro, tendo como fim precípuo a promoção e o barateamento do acesso à saúde a um determinado grupo de beneficiários e de seus dependentes. Precedente do c. Superior Tribunal de Justiça.

2. A instalação de aparelho ortodôntico com o objetivo de tratar paciente com Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) não configura hipótese de mero tratamento odontológico, mormente quando indicada por médico-assistente, sendo indevida a recusa da operadora de plano de saúde em custear tal tratamento ao segurado, por exigência do art. 12, inciso I, alínea "b", e inciso II, alínea "e", da Lei 9.656/98.

3. Demonstrada a ocorrência dos danos materiais, é obrigação da operadora de plano de saúde reparar os prejuízos experimentados pelo contratante, por meio do ressarcimento dos gastos por ele realizados com cirurgia prescrita por médico-assistente.

4. Se a indenização por danos morais é fixada em patamar razoável, em face das circunstâncias da lide, respeitando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como sua natureza compensatória e igualmente dissuasória, deve ser mantido o quantum arbitrado em sentença.

5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRURGIA DE AVANÇO MAXILO-MANDIBULAR. INSTALAÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO. INDICAÇÃO MÉDICA. REEMBOLSO DEVIDO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. DEVER DE REPARAR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, haja vista que as referidas entidades não visam lucro, tendo como fim precípuo a promoção e o barateamento do acesso à saúde a um determinado grupo de beneficiários e de seus dependentes. Precedente do c. Superior Tribunal de Justiça.
2. A instalação de aparelho ortodôntico com o objetivo de tratar paciente com Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) não configura hipótese de mero tratamento odontológico, mormente quando indicada por médico-assistente, sendo indevida a recusa da operadora de plano de saúde em custear tal tratamento ao segurado, por exigência do art. 12, inciso I, alínea "b", e inciso II, alínea "e", da Lei 9.656/98.
3. Demonstrada a ocorrência dos danos materiais, é obrigação da operadora de plano de saúde reparar os prejuízos experimentados pelo contratante, por meio do ressarcimento dos gastos por ele realizados com cirurgia prescrita por médico-assistente.
4. Se a indenização por danos morais é fixada em patamar razoável, em face das circunstâncias da lide, respeitando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como sua natureza compensatória e igualmente dissuasória, deve ser mantido o quantum arbitrado em sentença.
5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

(Acórdão 1073886, 20160111127122APC, Relator: SANDRA REVES, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 7/2/2018, publicado no DJE: 15/2/2018. Pág.: 371/385)