CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. SEGURO COLETIVO EMPRESARIAL DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. ATENDIMENTO DIRETAMENTE NA REDE CONVENIANDA. NECESSIDADE DE PRÉVIA AUTORIZAÇÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AUTORIZADO. POSTERIOR CANCELAMENTO DA APÓLICE NO PERÍODO DE PREPARAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICO. SINISTRO OCORRIDO DURANTE A VIGÊNCIA DO CONTRATO SECURITÁRIO. DEVER DE COBERTURA. REVOGAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO. CONDUTA ABUSIVA DO FORNECEDOR. DANO MORAL. CANCELAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PREVIAMENTE AUTORIZADO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO EM TEMPO HÁBIL PARA EVITAR A INTERRUPÇÃO DA COBERTURA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. ADSTRIÇÃO À NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO. HONORÁRIOS RECURSAIS. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.



1."Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (Súmula n. 469/STJ).

1.1.A parte autora figura como consumidora, porquanto beneficiária de seguro coletivo empresarial de reembolso de despesas médico-hospitalares, contratado por seu empregador junto à seguradora (fls. 20 e 21/61) e utilizou o serviço como destinatária final (CDC, art. 2º) e a ré, ora apelante, é fornecedora, porquanto desenvolve atividade de prestação de serviços no mercado de consumo, mediante remuneração (CDC, art. 3º).



2.Na modalidade contratual de seguro-saúde, a cobertura se dá, em regra, mediante reembolso das despesas vertidas pelo beneficiário, ante a sua livre escolha de prestador de serviços, e nos limites predeterminados.

2.1.Havendo, no entanto, como no presente caso, previsão contratual para que o segurado opte pela rede referenciada, caso em que não se utiliza o sistema de reembolso, os pagamentos dos serviços prestados são feitos de maneira direta pela operadora/seguradora, o que exige, portanto, a sua prévia autorização.



3.Ocorrendo sinistro abrangido no risco contratado, in casu o acometimento por mazela coberta pela apólice, durante a plena vigência do contrato securitário, e encontrando o tratamento indicado pelo médico assistente guarida no âmbito contratual, legal e regulamentar, exsurge o dever da seguradora em prestar-lhe a integral e devida cobertura pertinente, na forma contratada, até o restabelecimento do quadro de saúde do segurado.

3.1.Posterior cancelamento da apólice produz efeito para todos os demais eventos evidenciados após este marco, à exceção daqueles devidamente diagnosticados durante sua vigência.

3.2.Na espécie, o tratamento já havia se iniciado na seara clínica, tendo o quadro evoluído para a indicação cirúrgica, inclusive contando com a respectiva autorização (senha) pela seguradora sendo, posteriormente, revogada ante a notícia do encerramento da apólice por parte da estipulante.

3.3.A cobertura, portanto, deve ser mantida, dada a anterioridade da verificação do sinistro em relação ao encerramento da apólice, exclusivamente para o tratamento em curso, abrangendo, inclusive, eventuais necessidades pós-operatórias pertinentes às intervenções ortopédicas, de maneira a exaurir a cobertura devida no tocante ao restabelecimento do quadro clinico do segurado.



4.Arevogação de autorização para tratamento cirúrgico em função do cancelamento da apólice, verificada durante a preparação pré-operatória, não merece produzir efeitos, porquanto configura conduta abusiva da seguradora/operadora, uma vez que o evento danoso à saúde do segurado, objeto do contrato, comprovadamente ocorrera na vigência do contrato, tanto que a mazela já vinha sido tratada clinicamente.



5.O dano moral se relaciona diretamente com os prejuízos ocasionados a direitos da personalidade, cuja violação afeta diretamente à dignidade do indivíduo e constitui motivação suficiente para fundamentar uma ação dessa natureza (CF, art. 5º, V e X; CDC, art. 6º, VI).

5.1.O mero dissabor/aborrecimento/irritação, por fazer parte do dia a dia da população, não é capaz de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo, para fins de configuração do dano moral, notadamente nos casos de inadimplemento contratual, porquanto o descumprimento dessa espécie obrigacional, via de regra, não é de todo imprevisível.

5.2.No particular, a indevida revogação de autorização para prosseguimento de mazela coberta pelo plano, notadamente procedimento cirúrgico já autorizado administrativamente pela seguradora ré recorrente, em um momento de fragilidade quanto à sua saúde do segurado, acarretou-lhe dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422).

5.3.Não se afigura admissível aceitar como corriqueiro o fato de a parte autora, após passar por quase um ano de tratamento clínico, necessitar ser submetida a cirurgia ortopédica, a qual é devidamente autorizada pelo plano e, em pleno preparo pré-cirúrgico, comum nessa espécie de intervenção, ser surpreendida uma indevida revogação da autorização para o prosseguimento, sem qualquer notificação prévia acerca do cancelamento da apólice para que, em tempo hábil, pudesse, de alguma maneira, evitar ficar sem qualquer cobertura de assistência à sua saúde.



6.Acontratação de plano de assistência à saúde gera a legítima expectativa no consumidor de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (CDC, art. 14; CC, arts. 186, 187, 389, 475 e 927).



7. Aquantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação na origem dos danos morais em R$ 5.000,00.



8. Fixados os honorários advocatícios recursais, na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, majorando a verba honorária atualizada e fixada em 1º Grau para 20% (vinte por cento) do valor atualizado da condenação, considerando a atividade dos advogados desenvolvida nesta Instância Recursal, mantida a distribuição na proporção de 80% para a ré e 20% para o autor, com a ressalva de que este está sob o pálio da justiça gratuita.



9. Recursos conhecidos e desprovidos. Sentença mantida. Honorários recursais fixados.

CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. SEGURO COLETIVO EMPRESARIAL DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. ATENDIMENTO DIRETAMENTE NA REDE CONVENIANDA. NECESSIDADE DE PRÉVIA AUTORIZAÇÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AUTORIZADO. POSTERIOR CANCELAMENTO DA APÓLICE NO PERÍODO DE PREPARAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICO. SINISTRO OCORRIDO DURANTE A VIGÊNCIA DO CONTRATO SECURITÁRIO. DEVER DE COBERTURA. REVOGAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO. CONDUTA ABUSIVA DO FORNECEDOR. DANO MORAL. CANCELAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PREVIAMENTE AUTORIZADO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO EM TEMPO HÁBIL PARA EVITAR A INTERRUPÇÃO DA COBERTURA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. ADSTRIÇÃO À NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO. HONORÁRIOS RECURSAIS. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1."Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (Súmula n. 469/STJ).
1.1.A parte autora figura como consumidora, porquanto beneficiária de seguro coletivo empresarial de reembolso de despesas médico-hospitalares, contratado por seu empregador junto à seguradora (fls. 20 e 21/61) e utilizou o serviço como destinatária final (CDC, art. 2º) e a ré, ora apelante, é fornecedora, porquanto desenvolve atividade de prestação de serviços no mercado de consumo, mediante remuneração (CDC, art. 3º).

2.Na modalidade contratual de seguro-saúde, a cobertura se dá, em regra, mediante reembolso das despesas vertidas pelo beneficiário, ante a sua livre escolha de prestador de serviços, e nos limites predeterminados.
2.1.Havendo, no entanto, como no presente caso, previsão contratual para que o segurado opte pela rede referenciada, caso em que não se utiliza o sistema de reembolso, os pagamentos dos serviços prestados são feitos de maneira direta pela operadora/seguradora, o que exige, portanto, a sua prévia autorização.

3.Ocorrendo sinistro abrangido no risco contratado, in casu o acometimento por mazela coberta pela apólice, durante a plena vigência do contrato securitário, e encontrando o tratamento indicado pelo médico assistente guarida no âmbito contratual, legal e regulamentar, exsurge o dever da seguradora em prestar-lhe a integral e devida cobertura pertinente, na forma contratada, até o restabelecimento do quadro de saúde do segurado.
3.1.Posterior cancelamento da apólice produz efeito para todos os demais eventos evidenciados após este marco, à exceção daqueles devidamente diagnosticados durante sua vigência.
3.2.Na espécie, o tratamento já havia se iniciado na seara clínica, tendo o quadro evoluído para a indicação cirúrgica, inclusive contando com a respectiva autorização (senha) pela seguradora sendo, posteriormente, revogada ante a notícia do encerramento da apólice por parte da estipulante.
3.3.A cobertura, portanto, deve ser mantida, dada a anterioridade da verificação do sinistro em relação ao encerramento da apólice, exclusivamente para o tratamento em curso, abrangendo, inclusive, eventuais necessidades pós-operatórias pertinentes às intervenções ortopédicas, de maneira a exaurir a cobertura devida no tocante ao restabelecimento do quadro clinico do segurado.

4.Arevogação de autorização para tratamento cirúrgico em função do cancelamento da apólice, verificada durante a preparação pré-operatória, não merece produzir efeitos, porquanto configura conduta abusiva da seguradora/operadora, uma vez que o evento danoso à saúde do segurado, objeto do contrato, comprovadamente ocorrera na vigência do contrato, tanto que a mazela já vinha sido tratada clinicamente.

5.O dano moral se relaciona diretamente com os prejuízos ocasionados a direitos da personalidade, cuja violação afeta diretamente à dignidade do indivíduo e constitui motivação suficiente para fundamentar uma ação dessa natureza (CF, art. 5º, V e X; CDC, art. 6º, VI).
5.1.O mero dissabor/aborrecimento/irritação, por fazer parte do dia a dia da população, não é capaz de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo, para fins de configuração do dano moral, notadamente nos casos de inadimplemento contratual, porquanto o descumprimento dessa espécie obrigacional, via de regra, não é de todo imprevisível.
5.2.No particular, a indevida revogação de autorização para prosseguimento de mazela coberta pelo plano, notadamente procedimento cirúrgico já autorizado administrativamente pela seguradora ré recorrente, em um momento de fragilidade quanto à sua saúde do segurado, acarretou-lhe dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422).
5.3.Não se afigura admissível aceitar como corriqueiro o fato de a parte autora, após passar por quase um ano de tratamento clínico, necessitar ser submetida a cirurgia ortopédica, a qual é devidamente autorizada pelo plano e, em pleno preparo pré-cirúrgico, comum nessa espécie de intervenção, ser surpreendida uma indevida revogação da autorização para o prosseguimento, sem qualquer notificação prévia acerca do cancelamento da apólice para que, em tempo hábil, pudesse, de alguma maneira, evitar ficar sem qualquer cobertura de assistência à sua saúde.

6.Acontratação de plano de assistência à saúde gera a legítima expectativa no consumidor de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (CDC, art. 14; CC, arts. 186, 187, 389, 475 e 927).

7. Aquantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação na origem dos danos morais em R$ 5.000,00.

8. Fixados os honorários advocatícios recursais, na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, majorando a verba honorária atualizada e fixada em 1º Grau para 20% (vinte por cento) do valor atualizado da condenação, considerando a atividade dos advogados desenvolvida nesta Instância Recursal, mantida a distribuição na proporção de 80% para a ré e 20% para o autor, com a ressalva de que este está sob o pálio da justiça gratuita.

9. Recursos conhecidos e desprovidos. Sentença mantida. Honorários recursais fixados.

(Acórdão 1058150, 20160110355588APC, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 8/11/2017, publicado no DJE: 14/11/2017. Pág.: 588/608)