APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DENOMINADO "LUCENTIS". SAÚDE. DIREITO GARANTIDO CONSTITUCIONALMENTE. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumeirista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da relação contratual.
2. A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei n.º 9.656/98 e nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.
3. É inidônea a recusa em custear a realização de determinado tratamento, expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, cujo intuito é evitar progressão do quadro, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da ANS.
4. Eventual cláusula contratual que obste a realização de tratamento e exame, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde.
5. Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente.
6. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral.
7. Recurso de apelação do autor conhecido e provido. Recurso de apelação do réu conhecido e desprovido.
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Acórdão 934241, 20150110687876APC, Relator: SILVA LEMOS, , Revisor: MARIA IVATÔNIA, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/3/2016, publicado no DJE: 22/4/2016. Pág.: 216/224)