APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. PRÓTESE. ACESSÓRIO. COBERTURA NEGADA. ABUSIVIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI 9.656/98.

1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado nº 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, razão pela qual, apesar de lídimo o ato de definir quais enfermidades terão cobertura pelo plano, se revelam abusivas as cláusulas contratuais que estipulam o tipo de tratamento utilizado ou se cabe ou não o fornecimento de próteses, órteses ou implantes, para o restabelecimento da saúde do paciente.

3. As regras insertas no Código de Defesa do Consumidor e na Lei 9.656/98 aplicam-se também aos planos de seguro saúde celebrados antes da vigência das referidas leis, pois trata-se de normas de natureza cogente, impositivas e de ordem pública que, necessariamente, devem atingir os efeitos atuais gerados pela relação jurídica de trato sucessivo a que as partes encontram-se vinculadas.

4. Segundo o disposto na Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, foi instituído o plano-referência de assistência à saúde, no qual há uma estipulação de todas as coberturas mínimas que as operadoras devem assegurar aos consumidores. Desse modo, configura prática abusiva das operadoras de planos de saúde a recusa infundada de fornecimento de próteses, órteses e implantes indispensáveis aos procedimentos cirúrgicos por elas mesmas autorizado.

5. Apelação conhecida e não provida.

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. PRÓTESE. ACESSÓRIO. COBERTURA NEGADA. ABUSIVIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI 9.656/98.
1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado nº 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, razão pela qual, apesar de lídimo o ato de definir quais enfermidades terão cobertura pelo plano, se revelam abusivas as cláusulas contratuais que estipulam o tipo de tratamento utilizado ou se cabe ou não o fornecimento de próteses, órteses ou implantes, para o restabelecimento da saúde do paciente.
3. As regras insertas no Código de Defesa do Consumidor e na Lei 9.656/98 aplicam-se também aos planos de seguro saúde celebrados antes da vigência das referidas leis, pois trata-se de normas de natureza cogente, impositivas e de ordem pública que, necessariamente, devem atingir os efeitos atuais gerados pela relação jurídica de trato sucessivo a que as partes encontram-se vinculadas.
4. Segundo o disposto na Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, foi instituído o plano-referência de assistência à saúde, no qual há uma estipulação de todas as coberturas mínimas que as operadoras devem assegurar aos consumidores. Desse modo, configura prática abusiva das operadoras de planos de saúde a recusa infundada de fornecimento de próteses, órteses e implantes indispensáveis aos procedimentos cirúrgicos por elas mesmas autorizado.
5. Apelação conhecida e não provida.



(Acórdão 930485, 20140111310137APC, Relator: SIMONE LUCINDO, , Revisor: NÍDIA CORRÊA LIMA, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/3/2016, publicado no DJE: 11/4/2016. Pág.: 187-199)