CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CASSI. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SÚMULA 469 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA CORONÁRIA. PREVISÃO DE COBERTURA NO PRÓPRIO CONTRATO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA NO RELATÓRIO MÉDICO. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA. INFRINGÊNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. NECESSIDADE DO EXAME PARA FINS DIAGNÓSTIVOS DEMONSTRADA. NEGATIVA TEMERÁRIA E ABUSIVA. APELO DESPROVIDO.

1. Arelação jurídica decorrente do contrato de plano de saúde submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula n. 469/STJ. Nessa situação, as cláusulas restritivas de direitos devem ser redigidas de forma clara (CDC, art. 54, § 4º), além da primazia da interpretação mais favorável ao consumidor, diante de sua hipossuficiência frente à operadora do plano de saúde (CDC, art. 47).

2. No particular, incontroverso que o procedimento solicitado (angiotomografia de coronária) pelo médico cardiologista, pertencente ao quadro credenciado da operadora, está coberto pelo plano contratado.

3. Anegativa de cobertura de procedimento, coberto pelo plano de saúde, indicado por médico especializado pertencente aos quadros credenciados, mesmo após a reiteração de formulários médicos fundamentando a solicitação, frustra a legítima expectativa do consumidor no momento da contratação do serviço, ofendendo a boa-fé que os contratantes, por imposição legal, devem guardar em relação ao contrato.

4. Aboa-fé contratual é entendida como um dever de conduta que impõe ao contratado lealdade aos contratantes, ou seja, que não somente o contrato seja redigido de forma clara e transparente sobre os serviços a serem prestados, como haja um tratamento digno ao segurado no momento da execução dos serviços contratados (CCB/02, art. 422). O contrário configura falha na prestação do serviço.

5. As exigências de sucessivos laudos complementares pela operadora, sem maiores justificativas técnicas ou clínicas de maneira a verticalizar a fundamentação de tal posicionamento, no fito de especificar exaustivamente as causas motivadoras da solicitação, quando consideradas em contraste com a necessidade de atenção à urgência e relevância da obtenção das informações auferidas por meio de exame coronariano necessárias ao início ou à melhor definição de tratamento de saúde do segurado, constituem-se exigências deveras protelatórias e ofensivas aos direitos básicos do consumidor.

6. Anegativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto o procedimento postulado pelo autor estava previsto em contrato quanto necessitava realizá-lo prontamente como forma de preservação da própria saúde.

7. Conforme sedimentado há muito na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não é dado ao plano de saúde imiscuir-se no tratamento de saúde mais apropriado, posto ser faculdade do médico assistente, a quem cabe definir o melhor método.

7.1. Interpretação similar se faz no caso de necessidade de exame médico para fins de diagnóstico, desde que demonstrada a necessidade e pertinência do procedimento com os sintomas e indicações constatadas em exame clínico pelo médico assistente.

8. Recurso CONHECIDO ao qual se NEGA PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença guerreada, por seus próprios fundamentos.

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CASSI. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SÚMULA 469 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA CORONÁRIA. PREVISÃO DE COBERTURA NO PRÓPRIO CONTRATO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA NO RELATÓRIO MÉDICO. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA. INFRINGÊNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. NECESSIDADE DO EXAME PARA FINS DIAGNÓSTIVOS DEMONSTRADA. NEGATIVA TEMERÁRIA E ABUSIVA. APELO DESPROVIDO.

1. Arelação jurídica decorrente do contrato de plano de saúde submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula n. 469/STJ. Nessa situação, as cláusulas restritivas de direitos devem ser redigidas de forma clara (CDC, art. 54, § 4º), além da primazia da interpretação mais favorável ao consumidor, diante de sua hipossuficiência frente à operadora do plano de saúde (CDC, art. 47).

2. No particular, incontroverso que o procedimento solicitado (angiotomografia de coronária) pelo médico cardiologista, pertencente ao quadro credenciado da operadora, está coberto pelo plano contratado.

3. Anegativa de cobertura de procedimento, coberto pelo plano de saúde, indicado por médico especializado pertencente aos quadros credenciados, mesmo após a reiteração de formulários médicos fundamentando a solicitação, frustra a legítima expectativa do consumidor no momento da contratação do serviço, ofendendo a boa-fé que os contratantes, por imposição legal, devem guardar em relação ao contrato.

4. Aboa-fé contratual é entendida como um dever de conduta que impõe ao contratado lealdade aos contratantes, ou seja, que não somente o contrato seja redigido de forma clara e transparente sobre os serviços a serem prestados, como haja um tratamento digno ao segurado no momento da execução dos serviços contratados (CCB/02, art. 422). O contrário configura falha na prestação do serviço.

5. As exigências de sucessivos laudos complementares pela operadora, sem maiores justificativas técnicas ou clínicas de maneira a verticalizar a fundamentação de tal posicionamento, no fito de especificar exaustivamente as causas motivadoras da solicitação, quando consideradas em contraste com a necessidade de atenção à urgência e relevância da obtenção das informações auferidas por meio de exame coronariano necessárias ao início ou à melhor definição de tratamento de saúde do segurado, constituem-se exigências deveras protelatórias e ofensivas aos direitos básicos do consumidor.

6. Anegativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto o procedimento postulado pelo autor estava previsto em contrato quanto necessitava realizá-lo prontamente como forma de preservação da própria saúde.

7. Conforme sedimentado há muito na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não é dado ao plano de saúde imiscuir-se no tratamento de saúde mais apropriado, posto ser faculdade do médico assistente, a quem cabe definir o melhor método.

7.1. Interpretação similar se faz no caso de necessidade de exame médico para fins de diagnóstico, desde que demonstrada a necessidade e pertinência do procedimento com os sintomas e indicações constatadas em exame clínico pelo médico assistente.

8. Recurso CONHECIDO ao qual se NEGA PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença guerreada, por seus próprios fundamentos.

(Acórdão 868266, 20130111509884APC, Relator: ALFEU MACHADO, , Revisor: FÁTIMA RAFAEL, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/5/2015, publicado no DJE: 22/5/2015. Pág.: 178)