APELAÇÃO. AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR DESPESAS MÉDICAS. EXAME PET-SCAN. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ILEGALIDADE E ABUSIVIDADE CONFIGURADOS. DANO MORAL.

1. A saúde é direito fundamental inerente ao ser humano e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Em decorrência de tal direito, havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas dos planos de saúde.

2. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado para o tratamento do paciente. Revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar a realização de exame indicado por médico especializado, mesmo não estando ele elencado no rol de procedimentos da ANS. O rol de procedimentos indicado pela Agência Reguladora tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, não significa dizer que, apenas pelo fato de o procedimento médico indicado não constar na lista, que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo.

3. O STJ tem entendimento no sentido de que as operadoras de planos de saúde não podem excluir determinado tratamento, quando indispensável à saúde do consumidor. Confira-se: "(...) 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato." (REsp 183.719/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e 13.10.2008). 3.1. Apenas o médico que acompanha o paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado pelo paciente.

4. A pessoa que continuamente paga com assiduidade o plano de saúde por prazo indeterminado, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia se vê desamparada pelo plano.

5. Revela-se razoável a fixação do valor indenizatório no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), diante das peculiaridades do caso, sendo ainda certo que tal importância melhor reflete a verdadeira finalidade da condenação, que neste caso é pedagógica, de forma a prevenir e punir o ato ilícito e injusto praticado pela seguradora e para o qual não deu causa a segurada.

6. Recurso provido.

APELAÇÃO. AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR DESPESAS MÉDICAS. EXAME PET-SCAN. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ILEGALIDADE E ABUSIVIDADE CONFIGURADOS. DANO MORAL.
1. A saúde é direito fundamental inerente ao ser humano e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Em decorrência de tal direito, havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas dos planos de saúde.
2. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado para o tratamento do paciente. Revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar a realização de exame indicado por médico especializado, mesmo não estando ele elencado no rol de procedimentos da ANS. O rol de procedimentos indicado pela Agência Reguladora tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, não significa dizer que, apenas pelo fato de o procedimento médico indicado não constar na lista, que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo.
3. O STJ tem entendimento no sentido de que as operadoras de planos de saúde não podem excluir determinado tratamento, quando indispensável à saúde do consumidor. Confira-se: "(...) 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato." (REsp 183.719/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e 13.10.2008). 3.1. Apenas o médico que acompanha o paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado pelo paciente.
4. A pessoa que continuamente paga com assiduidade o plano de saúde por prazo indeterminado, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia se vê desamparada pelo plano.
5. Revela-se razoável a fixação do valor indenizatório no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), diante das peculiaridades do caso, sendo ainda certo que tal importância melhor reflete a verdadeira finalidade da condenação, que neste caso é pedagógica, de forma a prevenir e punir o ato ilícito e injusto praticado pela seguradora e para o qual não deu causa a segurada.
6. Recurso provido.

(Acórdão 810640, 20090111375704APC, Relator: ANGELO PASSARELI, , Relator Designado:JOÃO EGMONT, Revisor: JOÃO EGMONT, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 6/8/2014, publicado no DJE: 15/8/2014. Pág.: 112)